HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

THE RESULT OF LABORATORY

Tgl. Registrasi / Regist Date : 08-07-2021 No. Lab / Lab Number : 2107080050C
No. Medrec / MedRec No. : 0003210701642 Nama Pasien / Patient Name : Rifal Surya Erlangga

Dokter Pengirim / Doctor : dr. Ratu Purwanti Sastradiwirya, No. Paspor / Passport No. :
Sp.PK.
Affiliasi / Affiliation : Tiket.com Bandung Jenis Kelamin / Sex : Laki-laki / Male
Tgl. Lahir / DOB : 21-01-1990
Usia / Age : 31 Tahun 5 Bulan 18 Hari / 31 Year
5 Month 18 Day
Alamat / Address : Antapani - Bandung

Dokter Penanggung Jawab : dr. Ratu Purwanti Sastradiwirya, Sp.PK

Doctor in Charge

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN KETERANGAN

TEST PARAMETER RESULT NORMAL VALUE UNIT INFORMATION

BIOLOGI MOLEKULER
PCR SARS CoV-2 / PCR SARS
CoV-2

Tanggal Swab / Swab Date 08/07/2021

Bahan / Sample Swab Nasofaring &

Orofaring

Hasil / Result Negatif / Negative Negatif / Negative

CT VALUE

ORF1AB Tidak Terdeteksi / Not

Detected

Gen N Tidak Terdeteksi / Not

Detected

Cut Off =40

Target Gen ORF1AB, N

Diperiksa Oleh / Checked by,

( Hari Ramdani, A.Md.AK. )

Tgl. Cetak : 09/07/2021 19:39:51 Dicetak Oleh : Hari Ramdani, A.Md.AK. Halaman : 1 /2
Print Date Printed by Page
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
THE RESULT OF LABORATORY

Tgl. Registrasi / Regist Date : 08-07-2021 No. Lab / Lab Number : 2107080050C
No. Medrec / MedRec No. : 0003210701642 Nama Pasien / Patient Name : Rifal Surya Erlangga

Dokter Pengirim / Doctor : dr. Ratu Purwanti Sastradiwirya, No. Paspor / Passport No. :
Sp.PK.
Affiliasi / Affiliation : Tiket.com Bandung Jenis Kelamin / Sex : Laki-laki / Male
Tgl. Lahir / DOB : 21-01-1990
Usia / Age : 31 Tahun 5 Bulan 18 Hari / 31 Year
5 Month 18 Day
Alamat / Address : Antapani - Bandung

Dokter Penanggung Jawab : dr. Ratu Purwanti Sastradiwirya, Sp.PK

Doctor in Charge

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN KETERANGAN

TEST PARAMETER RESULT NORMAL VALUE UNIT INFORMATION

Catatan :
1. Hasil positif atau terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS COV-2. Jika terdapat hasil positif, mohon untuk menghubungi layanan
konsultasi terdekat untuk mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai klinis.

2. Hasil negatif atau tidak terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS COV-2 yang dimaksud tidak ditemukan didalamspesimen atau material genetik SARS COV-2
dalam spesimen belum terdeteksi oleh alat.

Notes :
1. Positive or detected results indicate that the SARS COV-2 genetic material was detected in the specimen. If there is positive
result,please contact the nearest consultation services for explanation about clinical management .

2. Negative or undetectable results indicate that the SARS COV-2 genetic material in question was not detected in the specimen
or SARS COV-2 genetic material in the specimen could not be detected by the instrument .

Tgl. Cetak : 09/07/2021 19:39:51 Dicetak Oleh : Hari Ramdani, A.Md.AK. Halaman : 2 /2
Print Date Printed by Page