FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATIBANTENG
Kabupaten : SITUBONDO Bulan : Agustus
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun: 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

8/3/2021 Taufiq 21 3 tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

ambroxol 30mg 3x1 3 Ya
1
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya

Rukaya 51 3 tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
2
vitamin C 500mg 2x1 3 Ya

8/5/2021 ipung i 23 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

ambroxol 30mg 3x1 3 Ya
3
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya

8/9/2021 riskawati 18 3 tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

ambroxol 30mg 3x1 3 Ya
4
vitamin B kompleks 3x1 3 Ya

8/30/2021 halipa 58 3 tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

ambroxol 30mg 3x1 3 Ya
5
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya
 Total Item Obat 15 0
Rerata Item
N= 5 Obat/ Lembar 3
Resep
Persentase AB 0%

Petugas,

Nashrul Wahid Ikramsyah,A.Md.farm

NIP:1992204212019031003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : : JATIBANTENG
Kabupaten : SITUBONDO Bulan : Agustus
Propinsi : JAWA TIMUR Tahun: 2021

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

8/2/2021 Raudatul 24 2 tidak loperamide 3x2 3 ya

garam oralit 1x1 3 ya
1
 Total Item Obat 2 0

N= 1 Rerata Item Obat/ 2

Lembar Resep
Persentase AB 0.00%

Petugas,

Nashrul Wahid Ikramsyah,A.Md.farm

NIP:1992204212019031003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas JATIBANTENG Bulan : Agustus

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2021
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : Situbondo
Provinsi : : Jawa Timur

% Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Penggunaan %
Antibiotik pada Antibiotik Penggunaan
ISPA Non- pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non- Myalgia ISPA Diare Myalgia
Pneumonia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0% 0% 0% 3 2 2 2.3333333

Petugas,

Nashrul Wahid Ikramsyah,A.Md.farm

NIP:1992204212019031003

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : JATIBANTENG
Kabupaten : SITUBONDO Bulan : Agustus
Propinsi : JAWA TIMUR Tahun: 2021

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

8/9/2021 Martik 48 2 tidak ibuprofen 400mg 2x1 3 Ya

vitamin B1 3x1 3 Ya
1

8/13/2021 suharyatin 50 2 tidak ibuprofen 400mg 2x1 3 Ya

vitamin B1 3x1 3 Ya
2
 Total Item Obat 4 0
N= 2 Rerata 2
Persentase Injeksi 0%

Petugas,

Nashrul Wahid Ikramsyah,A.Md.farm

NIP:1992204212019031003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi