FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Januari

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Nama Obat Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Obat Ya/Tidak Obat (Hari)

Salbutamol 2 mg 3x1
1/4/2021 1 Yupiter Laia 24 Tahun 3 Tidak Dexametasone 0,5 mg Vit B 3 x 1 3 4 hari ya
compleks x1

Salbutamol 2 mg 3x1
2 Ramalan Ndruru 28 Tahun 3 Tidak Dexametasone 0,5 mg Vit B 3x1 4 hari ya
compleks 2x1
1/5/2021
Salbutamol 2 mg 3x1
1/8/2021 3 Alber Lase 35 Tahun 3 Tidak Dexametasone 0,5 mg Vit B 3 x 1 2 4 hari ya
compleks x1
Salbutamol 2 mg 3x1
4 Utamakan Harefa 47 Tahun 3 Tidak Dexametasone 0,5 mg Vit B 3 x 1 2 4 hari ya
compleks x1
1/15/2021
Salbutamol 2 mg 3x13
1/18/2021 5 Sabar Giawa 43 Tahun 3 Tidak Dexametasone 0,5 mg Vit B x 1 4 hari ya
compleks 2x1
Salbutamol 2 mg 3x13
1/23/2021 6 Usman Laia 39 Tahun 3 Tidak Dexametasone 0,5 mg Vit B x 1 4 hari ya
compleks 2x1
 Total Item Obat
18 B=0
(A)

Rerata Item 0/6 x 100% = 0%

N = 6 Obat/Lembar 3.00
Resep (A/N)
Persentase
Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 30 Januari 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Februari

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Nama Obat Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Obat Ya/Tidak Obat (Hari)

Acetilsistein 200 mg 3x1

2/4/2021 1 Alwiran Hia 25 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x13 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg x12x
Vit B compleks 1

Acetilsistein 200 mg 3x1

2/8/2021 2 Kalista Hura 16 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

2/11/2021 3 Sitoua Hia 55 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

2/13/2021 4 Meitina Hulu 35 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1
 Acetilsistein 200 mg 3x1
2/18/2021 5 Astrid Vera Telaumbanua 10 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1/2 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1/2
Vit B compleks 2x1
Total Item Obat
20 B=5
(A)

Rerata Item 5/5 x 100% = 100%

N = 5 Obat/Lembar 4.00
Resep (A/N)
Persentase B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 27 Februari 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Maret

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Nama Obat Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Obat Ya/Tidak Obat (Hari)

Acetilsistein 200 mg 3x1

Paracetamol tab 500 mg 3x1 2
3/3/2021 1 Richard Gowasa 23 Tahun 5 Ya Salbutamol 2 mg x1 3 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg x12x
Vit B compleks 1

Acetilsistein 200 mg 3x1

Paracetamol tab 500 mg 3x1 2
3/10/2021 2 Endang Lestari Duha 27 Tahun 5 Ya Salbutamol 2 mg x1 3 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg x12x
Vit B compleks 1

Acetilsistein 200 mg 3x1

3/13/2021 3 Fahasaradodo Maduwu 56 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

3/18/2021 4 Bauala Laso 63 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1
 Acetilsistein 200 mg 3x1
3/20/2021 5 Hendrikus Saota 36 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1
Total Item Obat
22 B=5
(A)

Rerata Item 5/5 x 100% = 100%

N = 5 Obat/Lembar 4.40
Resep (A/N)
Persentase B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 31 Maret 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Pulu Idanotae Bulan : April

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak

Acetilsistein 200 mg 3x1

4/3/2021 1 Melisa Hia 11 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x12
Vit B compleks x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

4/6/2021 2 Astuti Maduwu 15 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x12
Vit B compleks x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

4/10/2021 3 Joni Zai 32 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

4/15/2021 4 Tarimae Lase 63 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1
Total Item Obat
16 4
(A)

4/4 x 100% = 100%

 Rerata Item 4/4 x 100% = 100%
N = 4 Obat/Lembar 4.00
Resep (A/N)
Persentase B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 April 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Mei

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Obat Ya/Tidak Obat (Hari)

Total Item Obat 0 B=0

(A)

Rerata Item x 100% = 100%

N = 0 Obat/Lembar #DIV/0!
Resep (A/N)
Persentase
B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 31 Mei 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae
EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI
NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :Ulu Idanotae Bulan : Juni

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak

Acetilsistein 200 mg 3x1

6/2/2021 1 Mesrawati Laia 21 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x12
Vit B compleks x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

6/7/2021 2 Mestika Telaumbanua 31 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x12
Vit B compleks x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

6/10/2021 3 Julius Hia 42 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

6/15/2021 4 Turia Lase 60 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1
Total Item Obat
16 4
(A)

Rerata Item 4/4 x 100% = 100%

N = 4 Obat/Lembar 4.00
Resep (A/N)
Persentase
Antibiotik B/N x 100% =
 Ulu Idanotae, 30 Juni 2021
Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Juli

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak

Acetilsistein 200 mg 3x1

7/1/2021 1 Lusia Laia 24 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x12
Vit B compleks x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

7/7/2021 2 Elva Roswita Hia 32 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x12
Vit B compleks x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

7/13/2021 3 Bernard Hia 11 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

7/15/2021 4 Samudera Lase 41 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1
Total Item Obat
16 4
(A)

Rerata Item 4/4 x 100% = 100%

N = 4 Obat/Lembar 4.00
Resep (A/N)
Persentase
Antibiotik B/N x 100% =
 Ulu Idanotae, 31 Juli 2021
Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Agustus

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak

Acetilsistein 200 mg 3x1

8/3/2021 1 Gresia Putri Telaumbanua 27 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x12
Vit B compleks x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

8/9/2021 2 Etikarni Niswa Hia 12 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x12
Vit B compleks x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

8/13/2021 3 Sentosa Laia 34 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1

Acetilsistein 200 mg 3x1

8/24/2021 4 Serikat Talunohi 44 Tahun 4 Ya
Paracetamol tab 500 mg 3x1 4 hari ya
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B compleks 2x1
Total Item Obat
16 4
(A)

Rerata Item 4/4 x 100% = 100%

N = 4 Obat/Lembar 4.00
Resep (A/N)
Persentase
Antibiotik B/N x 100% =
 Ulu Idanotae, 31 Agustus 2021
Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : September

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Obat Ya/Tidak Obat (Hari)

Total Item Obat

0 B=0
(A)

Rerata Item x 100% = 100%

N = 0 Obat/Lembar #DIV/0!
Resep (A/N)
Persentase
B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 September 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Oktober

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Obat Ya/Tidak Obat (Hari)

Total Item Obat

0 B=0
(A)

Rerata Item x 100% = 100%

N = 0 Obat/Lembar #DIV/0!
Resep (A/N)
Persentase
B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 Oktober 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : November

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Obat Ya/Tidak Obat (Hari)

Total Item Obat

0 B=0
(A)

Rerata Item x 100% = 100%

N = 0 Obat/Lembar #DIV/0!
Resep (A/N)
Persentase
B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 November 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Desember

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Obat Ya/Tidak Obat (Hari)

Total Item Obat

0 B=0
(A)

Rerata Item x 100% = 100%

N = 0 Obat/Lembar #DIV/0!
Resep (A/N)
Persentase
B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 31 Desember 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001