PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON

SPESIFIK) FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : ULU IDANOTAE Bulan : Januari

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2022
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Item Antibiotik Sesuai Pedoman

Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari)
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak

Cotrimoksazole Sirup 3x1

1/6/2022 1 Rava Putra Hia 9 Tahun 3 tidak Attapulgite Tab 3x1 4 Hari Ya
Vitamin B Kompleks 1x1
Cotrimoksazole Sirup 3x1
1/11/2022 2 Rahmat Yunus Harefa 4,5 Tahun 3 tidak Attapulgite Tab 3x1 7 Hari Ya
Vitamin B Kompleks 1x1
Cotrimoksazole Sirup 3x1
1/15/2022 3 luken Hulu 7 Tahun 3 tidak Attapulgite Tab 3x1 7 Hari Ya
Vitamin B Kompleks 1x1
Cotrimoksazole Sirup 3x1
1/18/2022 4 Amanda Putri Lase 6 Tahun 3 tidak Attapulgite Tab 3x1 7 Hari Ya
Vitamin B Kompleks 1x1
 Total Item Obat
12 B=0
(A)

Rerata Item
N = 4 Obat/Lembar 2.00
Resep (A/N) 0/0 x 100% = 0%

Persentase
B/N x 100% =
Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 Januari 2022

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns Hardson Hulu, Amd. Kep.

NIP. 19900802 201505 1001
FORM-1
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Februari

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2022
Provinsi : Sumatera Utara

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Ya/Tidak

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
2/4/2022 1 Elman Telaumbanua 35 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
2/6/2022 2 Sonata Hulu 21 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
2/10/2022 3 Aliran Hulu 40 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
2/12/2022 4 Fondraradodo Lase 50 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
2/16/2022 5 Sokhiso Halawa 30 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
 Total Item Obat
20 B=0
(A)

Rerata Item
N = 5 Obat/Lembar 4.00
Resep (A/N) 0/0 x 100% = 0%

Persentase
Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 27 Februari 2022

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd. Kep.

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Maret

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2022
Provinsi : Sumatera Utara

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Ya/Tidak

Antasida Tablet 3x1 3x1

Attapulgite 2x1
3/2/2022 1 Ariston Telaumbanua 24 Tahun 5 Ya Oralit 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1 2x1
Vitamin B Kompleks

Attapulgite 3x1 2x1

Oralit
3/6/2022 2 Alex Fransiskus Lase 15 Tahun 4 Ya 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1
Vitamin B Kompleks 2x1

Attapulgite 3x1 2x1

Oralit
3/10/2022 3 Richard Fernando Hia 12 Tahun 4 Ya 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1
Vitamin B Kompleks 2x1

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
3/16/2022 4 Totona Hia 45 Tahun 5 Ya Dimenhidrinat 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks 2x1

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
3/21/2022 5 Analulu Hia 37 Tahun 5 Ya Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
 RL 1 Fl
Antasida Tablet 3x1 3x1
Attapulgite
3/24/2022 6 Melisa Lase 33 Tahun 5 Ya Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
3/27/2022 7 Pedomani Hulu 41 Tahun 5 Ya Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Total Item Obat
33 B=7
(A)

Rerata Item
N = 7 Obat/Lembar 4.71
Resep (A/N) 7/7 x 100% = 100 %

Persentase B/N x 100% =

Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 Maret 2022

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd. Kep.

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : ULU IDANOTAE Bulan : MEI

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Ya/Tidak

Total Item Obat 0 B=0

(A)

Rerata Item
N = Obat/Lembar
Resep (A/N) 0/0 x 100% = 0%

Persentase B/N x 100% =

Antibiotik

Ulu Idanotae, 31 Mei 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Juni

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Ya/Tidak

Antasida Tablet 3x1 3x1

Attapulgite 2x1
6/2/2021 1 Alirama Laia 39 Tahun 5 Ya 4 Hari Ya
Oralit
Amoksisilin Tablet 3x1 2x1
Vitamin B Kompleks

Attapulgite 3x1 2x1

6/5/2021 2 Eldama Lase 23 Tahun 4 Ya Oralit 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1
Vitamin B Kompleks 2x1

Attapulgite 3x1 2x1

Oralit
6/10/2021 3 Hironimus Hia 11 Tahun 4 Ya 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1
Vitamin B Kompleks 2x1

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
6/16/2021 4 Samuel Laia 32 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks 2x1

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
6/21/2021 5 Erlin Laia 37 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
6/24/2021 6 Daliso Hia 33 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
6/29/2021 7 Anarota Hulu 41 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
 Total Item Obat
29 B=3
(A)

Rerata Item
N = 7 Obat/Lembar 4.71
Resep (A/N) 3/7 x 100% = 42,85%

Persentase B/N x 100% =

Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 Juni 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Juli

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak

Antasida Tablet 3x1 3x1

Attapulgite 2x1
7/1/2021 1 Hengky Sataro Hulu 15 Tahun 5 Ya 4 Hari Ya
Oralit
Amoksisilin Tablet 3x1 2x1
Vitamin B Kompleks

Attapulgite 3x1 2x1

Oralit
7/5/2021 2 Putra Gautama Lase 29 Tahun 4 Ya 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1
Vitamin B Kompleks 2x1

Attapulgite 3x1 2x1

Oralit
7/12/2021 3 Soraya Ana Telaumbanua 13 Tahun 4 Ya 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1
Vitamin B Kompleks 2x1

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
7/17/2021 4 Disayangi Putri laia 22 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks 2x1

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
7/21/2021 5 Ardin Eka Hia 33 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
7/24/2021 6 Terimakasih laia 16 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
7/30/2021 7 Tuti Wardani Laia 19 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
 Total Item Obat
29 B=3
(A)

Rerata Item
N = 7 Obat/Lembar 4.71
Resep (A/N) 3/7 x 100% = 42,85 %

Persentase
Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 31 Juli 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : ULU IDANOTAE Bulan : Agustus

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Ya/Tidak

Total Item Obat 0 B=0

(A)

Rerata Item
N = Obat/Lembar
Resep (A/N) 0/0 x 100% = 0%

Persentase B/N x 100% =

Antibiotik

Ulu Idanotae, 31 Agustus 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : ULU IDANOTAE Bulan : September

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Ya/Tidak

Total Item Obat 0 B=0

(A)

Rerata Item
N = Obat/Lembar
Resep (A/N) 0/0 x 100% = 0%

Persentase B/N x 100% =

Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 September 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Oktober

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak

Antasida Tablet 3x1 3x1

Attapulgite 2x1
10/1/2021 1 Suryanta Lombu 35 Tahun 5 Ya 4 Hari Ya
Oralit
Amoksisilin Tablet 3x1 2x1
Vitamin B Kompleks

Attapulgite 3x1 2x1

Oralit
10/5/2021 2 Orisi Telaumbanua 55 Tahun 4 Ya 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1
Vitamin B Kompleks 2x1

Attapulgite 3x1 2x1

Oralit
10/12/2021 3 Sonifati Hia 48 Tahun 4 Ya 4 Hari Ya
Amoksisilin Tablet 3x1
Vitamin B Kompleks 2x1

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
10/18/2021 4 Berdikari lase 16 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks 2x1

Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
10/22/2021 5 Ertin Telaumbanua 29 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
10/26/2021 6 Sosui lase 16 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
Antasida Tablet
Attapulgite 3x1 3x1
10/30/2021 7 Herisman Hia 26 Tahun 4 Tidak Dimenhidrinat 2x1 4 Hari Ya
Vitamin B 2x1
Kompleks
 Total Item Obat
29 B=3
(A)

Rerata Item
N = 7 Obat/Lembar 4.71
Resep (A/N) 3/7 x 100% = 42,85 %

Persentase
Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 30 Oktober 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : ULU IDANOTAE Bulan : November

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Ya/Tidak

Total Item Obat 0 B=0

(A)

Rerata Item
N = Obat/Lembar
Resep (A/N) 0/0 x 100% = 0%

Persentase B/N x 100% =

Antibiotik

Ulu Idanotae, 30 November 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS (DIARE NON SPESIFIK)
FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : ULU IDANOTAE Bulan : Desember

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak
Ya/Tidak

Total Item Obat 0 B=0

(A)

Rerata Item
N = Obat/Lembar
Resep (A/N) 0/0 x 100% = 0%

Persentase B/N x 100% =

Antibiotik

Ulu Idanotae, 31 Desember 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001