PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS

MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Januari

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Ya/Tidak Nama Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 30 Januari 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Februari

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Nama Dosis Sesuai Pedoman

Tgl No Nama Umur Item Obat Antibiotik Ya/Tidak Obat Obat Lama Pemakaian (Hari) Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 27 Februari 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Maret

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Ya/Tidak Nama Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 31 Maret 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : April

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Nama Dosis Sesuai Pedoman

Tgl No Nama Umur Item Obat Antibiotik Ya/Tidak Obat Obat Lama Pemakaian (Hari) Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 30 April 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Mei

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Nama Dosis Sesuai Pedoman

Tgl No Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak Lama Pemakaian (Hari)
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 31 Mei 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns ANALISA ZAI

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Juni

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Nama Dosis Sesuai Pedoman

Tgl No Nama Umur Item Obat Antibiotik Ya/Tidak Obat Obat Lama Pemakaian (Hari) Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N) #DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 30 Juni 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Juli

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Ya/Tidak Nama Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 31 Juli 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Agustus

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Ya/Tidak Nama Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 31 Agustus 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : September

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Ya/Tidak Nama Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 30 September 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Oktober

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Ya/Tidak Nama Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 30 Oktober 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : November

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Ya/Tidak Nama Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 30 November 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001
 PENGUMPULAN DATA PERESEPAN DI PUSKESMAS
MYALGIA FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Ulu Idanotae Bulan : Desember

Kabupaten : Nias Selatan Tahun : 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Ya/Tidak Nama Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman
Item Obat Obat Obat Ya/Tidak

1
2
3

Total Item Obat (A) 0 B

Rerata Item Obat/Lembar

N = 0 Resep (A/N)
#DIV/0!

Persentase Antibiotik B/N x 100% =

Ulu Idanotae, 31 Desember 2021

Mengetahui : Yang Melaporkan
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae PJ. Gudang Farmasi Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns HARDSON HULU, Amd.Kep

NIP. 19900802 201505 1001