SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Jonefi
NIP : 19801209 200901 1 007
Pangkat/Gol : Dokter Ahli Muda/ IIIc
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Sungai Tarab I
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Tarab I
Menyatakan bahwa :
Nama : Rahma Fitri Asmar, A.Md. Kep
Nip : 19940101 201902 2 006
Pangkat/Gol/TMT : Pengatur/ IIc/ 19 Februari 2019
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Tarab I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jml
Satuan Jml Vol Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Angka Ket/Bukti Fisik
Hasil Kegiatan kredit
Kredit
1 Melakukan pengkajian Januari/d Laporan 2 0.18 0.36 Buku Kegiatan
keperawatan lanjutan pada Juni 2021 Perawat + Askep
individu (saat melakukan Individu
pelayanan di Poli Umum dan
UGD)

2 Mengajarkan prilaku hidup Januari/d Pertindakan 4 0.15 0.60 Buku Kegiatan

bersih dan sehat Juni 2021 Perawat + SAP+
leaflet
3 Membuat media untuk Januari/d Pertindakan 1 0,50 0.50 Buku Kegiatan
peningkatan perilaku hidup Juni 2021 Perawat + draft
bersih dan sehat lembar balik

4 Memantau perkembangan Januari/d Pertindakan 2 0,15 0,30 Buku Kegiatan

pasien sesuai dengan kondisinya Juni 2021 Perawat + Askep
individu
5 Memfasilitasi penggunaan Januari/d Pertindakan 2 0,15 0,30 Buku Kegiatan
pelindung diri Juni 2021 Perawat +

6 Oksigenasi sederhana Januari/d Pertindakan 1 0,75 0,75 Buku Kegiatan,

Juni 2021 Perawat + Askep
Individu + SOP
7 Melakukan komunikasi Januari/d Pertindakan 2 0,01 0.02 Buku Kegiatan
terapeutik dalam pemberian Juni 2021 Perawat + SOP
asuhan keperawatan
8 Melakukan dokumentasi proses Januari/d Pasien 2 0,10 0,20 Buku Kegiatan
keperawatan pada tahap Juni 2021 Perawat + Askep
terampilan tindakan Individu
keperawatan

9 Menyusun rencana kegiatan Januari/d Dokumen 4 0,05 0,20 Buku Kegiatan,

individu perawat Juni 2021 Perawat +

10 Melaksanakan imunisasi pada Januari/d Pertindakan 3 0,10 0,30 Buku Kegiatan

individu Juni 2021 Perawat + SOP

11 Melatih mobilisasi pada pasien Januari Pertindakan 1 0,25 0,25 Buku Kegiatan
dalam berbagai kondisi 2021 Perawat +
Askep+SOP
12 Perawatan luka Januari Pertindakan 1 0,24 0,24 Buku Kegiatan
Perawat +Askep+
SOP
13 Melakukan fasilitasi pasien Januari Pertindakan 1 0,08 0,08 Buku Kegiatan
eliminasi Perawat +
Askep+SOP
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Rao-rao, 30 Juni 2021
Ka. UPT Sungai Tarab I

dr. Jonefi
NIP. 19801209 200901 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.Hj. Susi Julianti

Nip : 19710719 200312 2 001
Pangkat/Gol/TMT : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I
Unit Kerja : Puskesmas Lima Kaum I

Menyatakan bahwa :

Nama : Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

Nip : 19801025 200501 2 006
Pangkat/Gol/TMT : Penata Tingkat I / III d /1 April 2021
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Lima Kaum I

Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut :

Jml
Satuan Jml Vol Angka Ket/Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan kredit Fisik
Kredit

1 Menjadi peserta dalam

Workshop tingkat
Undangan,
nasional tentang
Surat
“Pembinaan 13 – 15
Tugas,
Kebugaran Jasmani Maret 2021 1 1 1 1
Laporan
Bagi Petugas via Zoom
Kegiatan,
Kesehatan dan Calon
Sertifikat
Jemaah Haji”

2 Menjadi Ketua
Organisasi PPNI DPK Tahun 2021 1 1 1,5 1,5 SK
Tanah Datar III
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lima Kaum, 30 Juni 2021

Ka. UPT Puskesmas Lima Kaum I

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Dr.Hj. Susi Julianti
Nip : 19710719 200312 2 001
Pangkat/Gol/TMT : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I
Unit Kerja : Puskesmas Lima Kaum I

Menyatakanbahwa :
Nama : Ns. WitaMardiyanti, S.Kep
Nip : 19801025 200501 2 006
Pangkat/Gol/TMT : Penata / III c /1 April 2017
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Lima Kaum I

Telahmengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan jabatan fungsional

perawatsebagaiberikut :

Jml Ket/
Satuan Jml Vol Angka
No UraianKegiatan Tanggal Angka Bukti
Hasil Kegiatan kredit
Kredit Fisik

1 Pembekalan Tim Penguji

Kompetensi Kenaikan
24 dan 25
JenjangJabatan Fungsional
Oktober 1 1 1 1 Sertfikat
Kesehatan di Medan Sumatera
2018
Utara
Selama 40 jam pelajaran

Demikianpernyataaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya

Lima Kaum, 31 Desember 2018

Ka. UPT Puskesmas Lima Kaum I

Dr. Hj. Susi Julianti

Nip. 19710719 200312 2 001