SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-31 Jan

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 24 0.002x 24=0.048 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-31 Jan
setiap rumusan 44 0.001x44 =0.044 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Jan

sederhana pada individu setiap rencana 85 0.001x 65=0,065 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Jan
2014
a. Dasar Kategori I 1-31 Jan setiap tindakan 26 0.001x 26 =0,026 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-31 Jan Setiap tindakan 54 0.001x = Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-31 Jan Setiap kegiatan 1 0.01x 1= SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-31 Jan Setiap kegiatan 9 0.003x 9=0,027 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-31 Jan Setiap tindakan 25 0.001x 25=0,025 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-31 Jan Setiap laporan 44 0.001x44 =0,044 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-31 Jan Setiap kegiatan 8 0.03x 8 =0.24 Laporan
b. Malam 1-31 Jan Setiap kegiatan 8 0.05x 8 =0,40 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 31 Jan 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-28 Feb

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 20 0.002x 20 =0,040 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk 1-28 Feb
merumuskan Dx Keperawatan individu setiap rumusan 37 0.001x 37=0,037 Laporan
2014
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-28 Feb
sederhana pada individu setiap rencana 72 0.001x 72=0,072 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-28 Feb
2014
a. Dasar Kategori I 1-28 Feb setiap tindakan 21 0.001x 21 =0,021 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-28 Feb Setiap tindakan 47 0.001x 47 =0,047 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-28 Feb Setiap kegiatan 0 0.01x = SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-28 Feb Setiap kegiatan 8 0.003x8 =0,024 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-28 Feb Setiap tindakan 21 0.001x 21=0,021 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-28 Feb Setiap laporan 37 0.001x 37 =0.037 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-28 Feb Setiap kegiatan 6 0.03x 6 =0,18 Laporan
b. Malam 1-28 Feb Setiap kegiatan 6 0.05x8 =0.040 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 28 Feb 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-31 Mar

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 23 0.002x 23 =0,046 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-31 Mar
setiap rumusan 42 0.001x 42=0,042 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Mar

sederhana pada individu setiap rencana 81 0.001x 81 =0,081 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Mar
2014
a. Dasar Kategori I 1-31 Mar setiap tindakan 25 0.001x 25=0,025 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-31 Mar Setiap tindakan 51 0.001x 51 =0,051 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-31 Mar Setiap kegiatan 2 0.01x 2 =0,02 SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-31 Mar Setiap kegiatan 8 0.003x 8 =0,024 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-31 Mar Setiap tindakan 25 0.001x25 =0.025 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-31 Mar Setiap laporan 42 0.001x 42=0,042 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-31 Mar Setiap kegiatan 8 0.03x 8 =0,24 Laporan
b. Malam 1-31 Mar Setiap kegiatan 8 0.05x 8 =0,40 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 31 Maret 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-30 Apr

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 23 0.002x 23=0,046 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-30 Apr
setiap rumusan 42 0.001x 42=0,042 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-30 Apr

sederhana pada individu setiap rencana 81 0.001x 81 =0,081 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-30 Apr
2014
a. Dasar Kategori I 1-30 Apr setiap tindakan 25 0.001x 25 =0,025 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-30 Apr Setiap tindakan 51 0.001x 51=0,051 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-30 Apr Setiap kegiatan 2 0.01x 2=0,02 SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-30 Apr Setiap kegiatan 8 0.003x8 =0,24 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-30 Apr Setiap tindakan 25 0.001x 25=0,025 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-30 Apr Setiap laporan 42 0.001x 42 =0,042 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-30 Apr Setiap kegiatan 8 0.03x 8 =0,24 Laporan
b. Malam 1-30 Apr Setiap kegiatan 8 0.05x 8 =0,40 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 30 April 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-31 Mei

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 24 0.002x 24 =0,048 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-31 Mei
setiap rumusan 44 0.001x 44=0,044 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Mei

sederhana pada individu setiap rencana 85 0.001x 85=0,085 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Mei
2014
a. Dasar Kategori I 1-31 Mei setiap tindakan 26 0.001x 26=0,026 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-31 Mei Setiap tindakan 54 0.001x 54=0,054 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-31 Mei Setiap kegiatan 0 0.01x = SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-31 Mei Setiap kegiatan 9 0.003x 9=0,027 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-31 Mei Setiap tindakan 26 0.001x 26=0,026 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-31 Mei Setiap laporan 44 0.001x 44 =0,044 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-31 Mei Setiap kegiatan 8 0.03x 8 =0.24 Laporan
b. Malam 1-31 Mei Setiap kegiatan 8 0.05x 8=0,40 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 31 mei 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-30 Juni

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 22 0.002x 22 =0,044 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk 1-30 Juni
merumuskan Dx Keperawatan individu setiap rumusan 41 0.001x 41=0,041 Laporan
2014
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-30 Juni
sederhana pada individu setiap rencana 79 0.001x 79=0,079 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-30 Juni
2014
a. Dasar Kategori I 1-30 Juni setiap tindakan 24 0.001x 24=0,024 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-30 Juni Setiap tindakan 50 0.001x 50=0,050 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-30 Juni Setiap kegiatan 0 0.01x = SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-30 Juni Setiap kegiatan 8 0.003x 8=0,024 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-30 Juni Setiap tindakan 23 0.001x 23=0,023 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-30 Juni Setiap laporan 41 0.001x 41 =0,041 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-30 Juni Setiap kegiatan 8 0.03x 8=0,24 Laporan
b. Malam 1-30 Juni Setiap kegiatan 6 0.05x 6=0,30 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 30 juni 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-31 Juli

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 23 0.002x 23=0,046 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-31 Juli
setiap rumusan 42 0.001x 42=0,042 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Juli

sederhana pada individu setiap rencana 81 0.001x 81=0,081 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Juli
2014
a. Dasar Kategori I 1-31 Juli setiap tindakan 25 0.001x 25=0,025 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-31 Juli Setiap tindakan 52 0.001x 52 =0,052 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-31 Juli Setiap kegiatan 2 0.01x 2=0,02 SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-31 Juli Setiap kegiatan 9 0.003x 9=0,027 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-31 Juli Setiap tindakan 24 0.001x24 =0,024 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-31 Juli Setiap laporan 42 0.001x 42=0,042 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-31 Juli Setiap kegiatan 7 0.03x 7=0,21 Laporan
b. Malam 1-31 Juli Setiap kegiatan 8 0.05x 8=0,40 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 31 Juli 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-31 Ags

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 23 0.002x 23=0,046 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-31 Ags
setiap rumusan 42 0.001x 42=0,042 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Ags

sederhana pada individu setiap rencana 81 0.001x 81=0.081 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Ags
2014
a. Dasar Kategori I 1-31 Ags setiap tindakan 25 0.001x 25 =0,025 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-31 Ags Setiap tindakan 53 0.001x = Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-31 Ags Setiap kegiatan 2 0.01x 2 =0,02 SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-31 Ags Setiap kegiatan 9 0.003x 9=0,027 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-31 Ags Setiap tindakan 25 0.001x 25=0,025 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-31 Ags Setiap laporan 42 0.001x 42 =0,042 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-31 Ags Setiap kegiatan 7 0.03x 7=0,21 Laporan
b. Malam 1-31 Ags Setiap kegiatan 8 0.05x 8 =0,40 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 31 Ags 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-30 Sept

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 22 0.002x 22 =0,044 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-30 Sept
setiap rumusan 40 0.001x 40=0,040 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-30 Sept

sederhana pada individu setiap rencana 78 0.001x 78 =0,078 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-30 Sept
2014
a. Dasar Kategori I 1-30 Sept setiap tindakan 23 0.001x 23=0,023 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-30 Sept Setiap tindakan 51 0.001x 51=0,051 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-30 Sept Setiap kegiatan 1 0.01x 1 =0,01 SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-30 Sept Setiap kegiatan 9 0.003x 9 =0,027 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-30 Sept Setiap tindakan 23 0.001x23 =0,023 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-30 Sept Setiap laporan 40 0.001x 40=0,040 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-30 Sept Setiap kegiatan 8 0.03x 8 =0,24 Laporan
b. Malam 1-30 Sept Setiap kegiatan 8 0.05x 8=0,40 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 30 sept 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-31 Okt

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 24 0.002x 24 =0,048 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-31 Okt
setiap rumusan 44 0.001x 44=0,044 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Okt

sederhana pada individu setiap rencana 85 0.001x 85 =0,085 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Okt
2014
a. Dasar Kategori I 1-31 Okt setiap tindakan 26 0.001x 26=0,026 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-31 Okt Setiap tindakan 54 0.001x 54=0,054 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-31 Okt Setiap kegiatan 0 0.01x = SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-31 Okt Setiap kegiatan 9 0.003x 9=0,027 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-31 Okt Setiap tindakan 26 0.001x 26=0,026 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-31 Okt Setiap laporan 44 0.001x 44=0,044 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-31 Okt Setiap kegiatan 8 0.03x8 =0,024 Laporan
b. Malam 1-31 Okt Setiap kegiatan 8 0.05x 8=0,040 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 31 Okt 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-30 Nov

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 23 0.002x 23 =0,023 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-30 Nov
setiap rumusan 43 0.001x 43=0,043 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-30 Nov

sederhana pada individu setiap rencana 83 0.001x 83=0,083 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-30 Nov
2014
a. Dasar Kategori I 1-30 Nov setiap tindakan 26 0.001x 26 =0,026 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-30 Nov Setiap tindakan 54 0.001x 54=0,054 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-30 Nov Setiap kegiatan 0 0.01x = SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-30 Nov Setiap kegiatan 9 0.003x 9 =0,027 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-30 Nov Setiap tindakan 26 0.001x 26=0,026 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-30 Nov Setiap laporan 43 0.001x 43=0,043 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-30 Nov Setiap kegiatan 8 0.03x 8=0,24 Laporan
b. Malam 1-30 Nov Setiap kegiatan 7 0.05x 7=0.35 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 30 Nov 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan

Melaksanakan pengkajian 1-31 Des

1 keperawatan berupa pengkajian 2014
setiap laporan 22 0.002x 22=0,044 Laporan
individu.
2 Melaksanakan Analisa data untuk
merumuskan Dx Keperawatan individu 1-31 Des
setiap rumusan 40 0.001x 40=0,040 Laporan
2014

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Des

sederhana pada individu setiap rencana 78 0.001x 78=0,078 Laporan
2014
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1-31 Des
2014
a. Dasar Kategori I 1-31 Des setiap tindakan 24 0.001x 24 =0.024 Laporan
b. Dasar Kategori II 1-31 Des Setiap tindakan 50 0.001x 50=0,050 Laporan
5 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
1-31 Des Setiap kegiatan 3 0.01x 3=0.03 SAP
dg Metode Sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
1-31 Des Setiap kegiatan 8 0.003x8 =0,024 SAP
keluarga
6 Melaksanakan tugas limpah 1-31 Des Setiap tindakan 24 0.001x 24=0,024 Laporan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan
1-31 Des Setiap laporan 40 0.001x 40 =0,040 Laporan
sederhana pada individu
8 Tugas jaga dan jasa di Puskesmas
perawatan untuk
a. Sore 1-31 Des Setiap kegiatan 8 0.03x 8=0,24 Laporan
b. Malam 1-31 Des Setiap kegiatan 7 0.05x 7=0,35 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 31 Des 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. PORWASIS, M.Mkes Nama / NIP : Lailatul Iza, Amd.Kep.
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP : 19780807 201001 2 017
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK 1/ IId
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saradan Unit Kerja : Puskesmas Saradan

Telah melakukan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Peunjang Satuan Jumlah Keterangan
No. Tanggal Volume
Pelayanan Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan
Menjadi anggota organisasi 1 Jan-31 Surat
1 profesi perawat PPNI Semester 2 0,35
des 2014 Keterangan
Mengikuti Seminar dan
workshop Kegawatdaruratan 1
PPNI Kota Madiun dengan 20 April
2 tema : Penanganan Kegawat Kegiatan 1 1 Sertifikat
2014
Daruratan dalam perspektif
Medis dan Keperawatan terkini.

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saradan, 31 Desember 2014

Kepala Puskesmas Saradan

Dr. PORWASIS, M.Mkes

NIP : 19660214 200212 1 002
 LAPORAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
BULAN: ______________
NAMA : Lailatul Iza, Amd.Kep
NIP : 19780807 201001 2 017 PANGKAT/ GOL : PENGATUR TK 1
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS SARADAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A. Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

C. Melaksanakan penaggulangan penyakit / wabah

tertentu

JUMLAH

MENGETAHUI SARADAN, Tgl. 01 PEBRUARI 2015

KEPALA PUSKESMAS SARADAN PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Dr. PORWASIS, M.Mkes Lailatul Iza, Amd.Kep

NIP : 19660214 200212 1 002 NIP. 19780807 201001 2 017
 LAPORAN TAHUNAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
BULAN: ______________
NAMA : Lailatul Iza, Amd.Kep
NIP : 19780807 201001 2 017 PANGKAT/ GOL : PENGATUR TK 1
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS SARADAN

NO PENGABDIAN PADA MASYARAKAT JAN FEB MAR APR AGS JUNI AGS AGST SEPT OKT NOP DES JUMLAH SCORT NILAI A.K.
A. Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan peanggulangan bencana alam

wabah di lapangan
0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, yayasan

Kanker, YPAC, Olahraga, dll)

0.25
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah tertentu

0.25
2. Supervisi bidang keseahtan
0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu :

a. Sebagai Ketua
0.5
b. Sebagai Anggota
0.25

JUMLAH

MENGETAHUI SARADAN, ___________________

KEPALA PUSKESMAS SARADAN PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
Dr. PORWASIS, M.Mkes Lailatul Iza, Amd.Kep
NIP : 19660214 200212 1 002 NIP. 19780807 201001 2 017