SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Pendahara
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Pendahara

Menerangkan bahwa :

Nama : RATIH PURNAMASARI, AMd.Kep

NIP : 19900418 201402 2 005
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu Hapalam

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan
Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/Bukti
No Pelayanan Tanggal
Hasil Kegiatan AK fisik
Keperawatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan
Pengkajian
keperawatan berupa Mei s/d Tiap
laporan
462 0.924 Terlampir
Pengkajian Dasar pada Desember2014
individu

2 Melakukan perumusan
diagnosa asuhan
Tiap
keperawatan pada sda rumusan
464 0.464 sda
individu

3 Melakukan
perencanaan asuhan
Tiap
keperawatan pada sda rencana
464 0.464 sda
individu

4 Melaksanakan tindakan Tiap

keperawatan kategori I sda 473 0.473 sda
kegiatan
 5 Melaksanakan tindakan Tiap
sda 398 0.398 sda
keperawatan kategori II kegiatan

6 Melaksanakan tindakan
Tiap
keperawatan kategori sda 283 0.566 sda
kegiatan
III

7 Melaksanakan tindakan
Tiap
keperawatan kategori sda 30 0.09 sda
kegiatan
IV

8 Melaksanakan tindakan
Tiap
Keperawatan kompleks sda 14 0.014 sda
kegiatan
kategori I

9 Melakukan penyuluhan Tiap

pada individu sda 231 0.231 sda
kegiatan

10 Melaksanakan tugas
sda Tiap kali 180 0.54 sda
anestesi operasi kecil

11 Melakukan tugas
sda Tiap kali 1 0.002 sda
anestesi operasi kecil

12 Melaksanakan evaluasi
keperawatan
sda Tiap kali 470 0.47 sda
sederhana pada
individu

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 30 Mei 2014

Kepala UPTD Kesehatan Pendahara

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001