FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Bugel Bulan : Mei

Kota : Tangerang Tahun : 2022
Provinsi : Banten Diagnose : ISPA

JUMLAH SESUAI
UMUR ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
TANGGAL NO NAMA PASIEN DIAGNOSA ITEM NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
TAHUN YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
OBAT YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

- Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 10 tab

2022-05-04 IMAM MAULANA - Cetirizine Sirup 1x1 1 botol
1 25 Tahun ISPA 4 TIDAK TIDAK 4
09:24:24 SIDIQ - N-Asetil Sistein 200mg 2x1 10 tab
- Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 15 tab

2022-05-05
2 JUHAERIAH 43 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Cetirizine Sirup 1x1 1 botol
08:14:28
- Parasetamol tablet 500 mg 3x1 15 tab

2022-05-06 - Bromheksin tablet 8 mg 3x1 20 tab

3 ENDING 70 Tahun ISPA 2 TIDAK TIDAK 2
08:07:25 - Vitamin B Komplek dengan Vit. C 1x1 10 tab

2022-05-07 ALFIANA DESY - Bromheksin tablet 8 mg 3x1 15 tab

4 27 Tahun ISPA 2 TIDAK TIDAK 2
08:41:27 PREHATENINGTYAS - Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab

2022-05-09 - Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 10 tab

5 SIAUW KIM MOY 60 Tahun ISPA 2 TIDAK TIDAK 2
07:43:37 - Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab

- Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab

2022-05-10 MUHAMAD
6 16 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 10 tab
10:03:47 DAVIFAHREZY
- Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg 3x1 10 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 10 tab

2022-05-11
7 AHMAD JAEYMI 16 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 10 tab
08:44:28
- Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 10 tab

2022-05-12 WIDYA
8 22 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Cetirizine Sirup 1x2 1 botol
10:11:02 WULANDARI
- Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 10 tab
 JUMLAH SESUAI
UMUR ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
TANGGAL NO NAMA PASIEN DIAGNOSA ITEM NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
TAHUN YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
OBAT YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

- Ranitidin tablet 150 mg 3x1 15 tab

2022-05-13 SISNO (BPJS NYA
9 48 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Bromheksin tablet 8 mg 3x1 15 tab
08:33:10 SINGANDARU )
- Cetirizine Sirup 1x1 1 botol

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 10 tab

2022-05-14
10 NYI MUKROMAH 50 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab
08:38:11
- Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 10 tab

- Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 15 tab

2022-05-17
11 SURANI 58 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Bromheksin tablet 8 mg 3x1 15 tab
08:11:01
- Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab

VIOLA
2022-05-18 - Parasetamol sirup 120 mg 3x1 1 botol
12 NURKHANZA 4 Tahun ISPA 2 TIDAK TIDAK 2
08:26:46 - Cetirizine Sirup 1x1/2 1 botol
KURNIYAWAN

2022-05-19 - Bromheksin tablet 8 mg 3x1 15 tab

13 AULIYA APRIYANI 26 Tahun ISPA 2 TIDAK TIDAK 2
10:34:36 - Cetirizine 10 mg 1x1 5 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 10 tab

2022-05-20
14 BUKHARI HA 60 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Cetirizine 10 mg 1x1 10 tab
08:55:44
- Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 15 tab

2022-05-21
15 WINDA TRISNASIH 24 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 15 tab
09:56:03
- Parasetamol tablet 500 mg 3x1 15 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1/2 8 tab

MUHAMAD
2022-05-23 - Cetirizine Sirup 1x1 1 botol
16 AZZAMU ASY 7 Tahun ISPA 4 TIDAK TIDAK 4
09:47:58 - Deksametason tablet 0.5 mg 3x1/2 8 tab
SYAKUR
- Vitamin B Kompleks tablet 3x1/2 8 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 20 tab

2022-05-24
17 DEWI OKTAPIANI 18 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Parasetamol tablet 500 mg 3x1 10 tab
08:05:25
- Sianokobalamin (vitamin B12) tablet 50 mcg 3x1 20 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 10 tab

2022-05-27
18 ROHANAH 52 Tahun ISPA 3 TIDAK TIDAK 3 - Asam Mefenamat kaplet 500 mg 3x1 10 tab
07:55:01
- Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg 3x1 10 tab
 JUMLAH SESUAI
UMUR ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
TANGGAL NO NAMA PASIEN DIAGNOSA ITEM NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
TAHUN YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
OBAT YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- Parasetamol drops 15 ml 3x0.4ml 1 botol
2022-05-28 RAYYAN ZAKI - Bromheksin tablet 8 mg 3x1 2 tab
19 1 Bulan ISPA 4 TIDAK TIDAK 4
10:10:21 RAFISQY - Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg 3x1 2 tab
- Vitamin B Kompleks tablet 3x1 2 tab

- Bromheksin tablet 8 mg 3x1 5 tab

2022-05-30 - Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 5 tab
20 MUHAMAD NUR 7 Tahun ISPA 4 TIDAK TIDAK 4
09:35:27 - Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg 3x1 5 tab
- Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg 3x1 5 tab

TOTAL A : 59 B C D : 59
n : 20 RATA-RATA E : 2.95
PERSENTASE F : 0% G : 0% H 100 %

Keterangan :A = Jumlah R/ untuk semua pasien

B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotic E = A/n F = B/n x 100% H = D/A x 100%
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
N = Jumlah pasien (sampel) G = C/n x 100%

dr. Harianto D. T Pratiwi Lilapraba, A. Md. Kep

NIP. 196208271991031007 NIP. -