FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : JULI

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 ASMU'I 42 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3x1 3 HR Ya

CETIRIZINE 10MG TABLET 1X1 3 HR Ya

7/1/2022
2 SUHARTINAH 47 3 T PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya

7/2/2022
3 SUHARTANA 52 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CETIRIZINE 10MG TAB 1X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya

7/4/2022
4 SELINA ADZKIYA 0 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/4 cth 3 HR Ya
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/4cth 3 HR Ya

7/5/2022
5 WAGIYAH 48 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2X2cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

7/12/2022
CUK MUJI
6 64 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
SUROSO
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
VITAMIN C TABLET 1X1 3 HR Ya

7/13/2022
MOH AFIN
7 0 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/4 cth 3 HR Ya
ALFARISI
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/4cth 3 HR Ya

7/14/2022
8 AHMAD MIRZA 1 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/3 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/3 3 HR Ya

7/15/2022
9 VICHA AYU WALD 15 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
LORATADINE 10MG TAB 1x1 3 HR Ya

7/16/2022
SHELLY INDAH
10 23 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
PRATIWI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

7/19/2022
11 SITI HAIRIYAH 64 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya

7/20/2022
12 FEMI MULYANI 21 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
VITAMIN C TABLET 3X1 3 HR Ya

7/21/2022
13 ADIBA SHAKILA 6 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1cth 3 HR Ya
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1x1cth 3 HR Ya

7/21/2022
FAIZAL IBRAHIM
14 12 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
BADRIL HUDA
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

7/23/2022
15 NURHAYATI 53 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

7/25/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

7/25/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
QUEENSHA
16 4 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/2 cth 3 HR Ya
DIVIJA DZAKIRA
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/2cth 3 HR Ya

7/27/2022
17 INTAN NUR AINI 13 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2X2 CTH 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

7/27/2022
ROSYID FAJAR
18 12 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
AFFANDI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

7/28/2022
19 ELSA SHAQUILLA 0 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/6 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/6 3 HR Ya

7/29/2022
20

21

22

23

24

25

26

Total Item
43 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Sepanjang Bulan : JULI

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 ILA FITRIYANI 27 2 T ORALIT 200 ML 3X200CC 3 HR Ya

ATTAPULGITE TABLET 2 TAB tiap diare 3 HR Ya

12/7/2022 ALVINO
2 REONALDI 32 2 T LOPERAMIDE 2MG TAB 1 TAB/DIARE 2 HR Ya
PRAYETNO PARACETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

13/7/2022
3 KAYESHA IZZA AZ 2 2 T ORALIT 3X100CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

14/7/2022
RAHMAT
4 8 3 T ORALIT 200 ML 3X200CC 3 HR Ya
GUNAWAN RIZKI
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 500MG 3X1/2 3 HR Ya

23/7/2022
5 MUHAMMAD FATH 10 3 T ORALIT 200 ML 3X200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 500MG 3X1 3 HR Ya

28/7/2022
6 MUHAMMAD RISKI 2 3 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

29/7/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

20

9/23/2022
21

9/24/2022
22

8/26/2022
23

8/27/2022
24

8/29/2022
25

8/30/2022
26

8/31/2022 Rerata Item

Obat/
Total Item
Lembar 15 0
Obat
N= 26 Resep 1
Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : juli

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

10

11

12

13

14

15
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Total Item
0 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 0
Resep

Persentase
0.00
Injeksi

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP.19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Inj : Injeksi
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Sepanjang Bulan : Juli

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2022
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (satu)
Jumlah Dokter : 2 (Dua)
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Capaian
Antibiotik pada % Penggunaan
Antibiotik pada Kinerja POR
ISPA Non- Injeksi pada
No Diare Non-Spesifik
Pneumonia Myalgia
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b) (%)
(a)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 1.65 0.58 0.00 0.74 100.00

18.5897435897
100 100 100 100
Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :