FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : KLABANG (BLIMBING KIA)

Kabupaten :BONDOWOSO Bulan : FEBRUARI
Provinsi :JAWA TIMUR Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

A. AMBROXOL 15 MG 3X1
NAUFAL 4 TH 1 TIDAK
30/1/2019 1

A. ERYTHROMYCIN250 MG 3X1
EZA 6 TH 2 YA B. IBUPROFEN 200 MG 3X1
30/1/2019 2

A. CTM 2 MG 3X1
NURAZIZAH 8 TH 2 TIDAK B. IBUPROFEN 200 MG 3X1
30/1/2019 3

A. CTM 4 MG 3X1
APRILIA TIDAK
6/2/2019 4 26 TH 1

A. DEMACOLLIN 500 MG 3X1

LILIS 36 TH 1 TIDAK
7/2/2019 5

A. CTM 2 MG 3X1
ZAKI 4 TH 1 TIDAK
12/2/2019 6

A. CTM 1 MG 3X1
DONI 1 TH 1 TIDAK
16/2/2019 7

A. CTM 1 MG 3X1
DANI 1 TH 1 TIDAK
16/2/2019 8

A. PAMOL SYRUP 5 ML 3X1

9 ANGGA 8 TH 2 TIDAK B. CTM 2 MG 3X1
18/2/2019

A. PAMOL SYRUP 5 ML 3X1

10 REYHAN 5 TH 2 TIDAK B. CTM 2 MG 3X1
19/2/2019

A. DEMACOLLIN 500 MG 3X1

11 TUSRIYANI 47 TH 2 TIDAK B. BCOMPLEX 1X1
20/2/2019

A. COTRIM SYRUP 5 ML 3X1

12 AFDAL 3 TH 2 YA B. DEMACOLLIN 100 MG 3X1
20/2/2019

22/2/2019 13 SISWATI 53 TH 2 TIDAK A. BCOMPLEX 1X1

B. DEMACOLLIN 500 MG 3X1

22/2/2019 14 IMAS 1 TH 2 TIDAK A. CTM 1 MG 3X1

B. PAMOL SYRUP 5 ML 3X1
 Total Item Obat A .78 B.5
Rerata Item Obat/
N= 24 Lembar Resep A/N 3.3
Persentase AB 20.8

Petugas,

ENDANG SULISTYOWARNI
NIP.19710409 200701 2010

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : KLABANG (BLIMBING KIA)

Kabupaten : BONDOWOSO Bulan : FEBRUARI
Propinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2019

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

ZINC 20 MG 1X1
7/2/2019 1 ADIT NAUFAL 4 TH 2 TIDAK ORALIT 4000 MG 3X1

2 B .3
Total Item Obat
Rerata Item Obat/
N= 7 A/N
Lembar Resep 1.9
Persentase AB 42.9

Petugas,

ENDANG SULISTYOWARNI
NIP19710409 200701 2 010
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : KLABANG (BLIMBING KIA)

Kabupaten : BONDOWOSO Bulan : FEBRUARI
Propinsi :JAWA TIMUR Tahun : 2019

Jumlah Lama Sesuai

Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

NIHIL

Total Item Obat A.14 B

Rerata Item Obat/ Lembar
N= 6 Resep A/N 2.3
Persentase AB -
Petugas,

ENDANG SULISTYOWARNI
NIP19710409 200701 2 010
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :KLABANG Bulan: FEBRUARI

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2019
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi :DUA
Jumlah Dokter :TIGA
Kabupaten/Kota :BONDOWOSO
Provinsi :JAWA TIMUR

% Rerata Item / lembar Resep

% %
Pengg
Penggunaan Penggunaan
unaan
Antibiotik Antibiotik
Nama Unit Pelayanan Injeksi
pada ISPA pada Diare Rata-
pada ISPA Diare Myalgia
Non- Non- rata
Myalgi
Pneumonia SPESIFIK
a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 PUSKESMAS INDUK 20.8 42.9 - 3.3 1.9 2.3 2.7
2 PUSTU LOCARE - 100.0 40.9 3.0 3.6 3.0 3.2
3 PUSTU JETIS 10.5 83 14.3 3.1 2.8 2.4 2.8
4 PUSTU PETUNG - - - - 0.0 - -
5 PONKESDES SELOLEMBU 44.4 100.0 - 2.9 3.3 3 3.0
6 PONKESDES PONCOGATI 50.0 - 38 3.2 3.0 2 2.7
7 PONKESDES CURAHDAMI - 0 - 3.0 3.0 2.0 2.7
8 PONKESDES PENAMBANGAN 50 100 33.3 3.5 3.0 2.3 2.9
9 PONKESDES CURAHPOH 57 100.0 50.0 3.0 3.0 2.3 2.8
10 PONKESDES KUPANG 80 100.0 50.0 2.8 2.0 2.5 2.4
11 PONKESDES PAKUWESI - - - 2.8 3.0 2.0 2.6
12 PONKESDES SUMBER SALAK - - - 3.0 0 3.0 3.0
13 PONKESDES SUMBER SUKO - 100 - 3.0 2.0 2.0 2.3
24.1 55.9 17.4 2.8 2.35 2.24 2.6

Petugas,

ENDANG SULISTYOWARNI

NIP.19710409 200701 2 010