Lap Ispa Dan Diare

A : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Februari

Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2023
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
13/02/2023 1 An. Semi 13 Thn 4 tidak a. Ranitidin 150 mg 3x1/2
b. Donperidone 10 mg 3x1/2
c. Loperamid 2 mg 3x1
d. Paracetamol 500 mg 3x1/2
13/02/2023 2 Ny. Neli 26 Thn 3 tidak a. Loperamit 2 mg 3x2-1-1
b. Omeprazole 20 mg 2x1
c. Paracetamol 500 mg 3x1
Total Item A=7 B=0
N=2 Zb = A / N = 7 / 2 = 3,5
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 3 X 100% = 0
Morodadi, 25 Februari 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Obat
M. Sukri Samaun, Amd.Kep Muriati Sangaji, A,Md,Farm

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS
DAN BATUK PILEK (Common Cold)
Puskesmas : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai
Provinsi : Maluku Utara
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

26/12/2022 1 By. Uvia 2 Bln 5 Tidak
26/12/2022 2 An. Mini 2 Thn 5 Tidak
27/12/2022 3 By. Arsid 10 Bln 5 Tidak
28/12/2022 4 Ny. Wulan 27 Thn 4 Tidak
30/12/2022 5 An. Arabella 1 Thn 6 Bln 5 Tidak
30/12/2022 6 An. Ade Tia 1 Thn 6 Bln 6 Ya
31/12/2022 7 By. Arsid 10 Bln 6 Ya

3/01/2023 8 An. Intan 12 Thn 5 Ya
3/01/2023 9 An. Nurul 2 Thn 5 Tidak
4/01/2023 10 By. Livia 2 Bln 5 Tidak
6/01/2023 11 Tn. Kristofel 51 Thn 4 Tidak
6/01/2023 12 An. Asraf 2 Thn 8 Bln 5 Tidak
7/01/2023 13 Nn. Rensi 20 4 Tidak
7/01/2023 14 Tn. Mashuri 40 Thn 3 Tidak
9/01/2023 15 An. M. Rayan 3 Thn 5 Tidak
9/01/2023 16 Tn. Sahrudin 31 Thn 5 Tidak
10/01/2023 17 An. Rafdal 9 Thn 5 Tidak

10/01/2023 18 Ny. Neni 33 Thn 5 Ya
11/01/2023 19 An. Abdul Masrul 11 Thn 5 Tidak
11/01/2023 20 An. Sahrulman 6 Thn 4 Tidak
11/01/2023 21 An. Nolinda 9 Thn 4 Tidak
11/01/2023 22 Ng. Rifaldi 17 Thn 4 Ya
11/01/2023 23 By. Lifia 3 Bln 5 Tidak
12/01/2023 24 Ny. Sumarni 42 Thn 4 Tidak
12/01/2023 25 By. Zefansa 9 Bln 5 Tidak
13/01/2023 26 An. Rafi 3 Thn 2 Bln 4 Tidak
13/01/2023 27 An. Ina 2 Thn 3 Bln 4 Tidak

13/01/2023 28 By. Dewi 1 Thn 4 Tidak
14/01/2023 29 By. Alfa 7 Bln 5 Ya
14/01/2023 30 An. Hamkah 3 Thn 5 Ya
16/01/2023 31 An. Shabatto 1 Thn 9 Bln 5 Ya
16/01/2023 32 An. Ardefan 1 Thn 2 Bln 4 Tidak
16/01/2023 33 By. La Ode 11 Bln 5 Tidak
20/01/2023 34 An. Alfin 1 Thn 9 Bln 5 Tidak
21/01/2023 35 An. Arabela 1 Thn 7 Bln 4 Tidak
Total Item A = 172 B= 8

N= 35 Za = A / N = 172 / 35 = 4,9
X1 = B / N x 100 % = 8 / 35 X 100% = 0,22
Mengetahui
Kepala Puskesmas
M. Sukri Samaun, Amd.Kep

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
RESEPAN PADA ISPA ATAS
(Common Cold)
Bulan : Januari
Tahun : 2023
Lama
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
(hari)
(7) (8) (9)
a. Gg 30 mg 3x1/2
b. Ctm 4 mg 3x1/2
c. Vit C 50 mg 3x1/2
d. Dexa 0,5 mg 3x1/2
e. Paracetamol Sirup 120 mg 4x2cc
a. Dexa 0,5 mg
b. Paracetamol 500 mg
c. Ctm 4 mg Pulv 3x1
d. Vit C 50 mg
e. Cotrimoxsasol 400 mg 2x1/2
a. Ctm 4 mg
b. Dexa 0,5 mg
c. Gg 30 mg Pulv 3x1
d. Vit C 50 mg
a. Dexa 0,5 mg
b. Gg 30 mg Pulv 3x1
c. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
a. Gg 30 mg
b. Ctm 4 mg
c. Vit C 50 mg Pulv 3x1
d. Dexa 0,5 mg
e. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1
a. Gg 30 MG
b. Dexa 0,5 MG Pulv 3x1
c. Ctm 4 mg
d. Vit c 50 mg
e. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1
f. Cefadroxil Sirup 125 mg 2x1/2
a. Gg 30 Mg
b. Dexa 0,5 mg Pulv 3x1
c. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 Mg
f. Cotrimoxsasol Sirup 60 ml 2x1/2
a. Gg 30 mg 3x1
b. Amoxsisilin 500 mg 3x1
e. Ctm 4 mg 3x1
d. Dexa 0,5 mg 3x1
e. Paracetamol 500 mg 3x1
a. Paracetamol 500 mg 4x1
b. Gg 30 mg
d. Dexa 0,5 MG
e. Vit C 50 mg
a. Gg 30 Mg
b. Deksametason 0,5 mg Pulv 3x1
c. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
e. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1/2
a. Gg 30 mg 3x1
b. Dexa 0,5 mg 3x1
c. Ctm 4 mg 3x1
d. Vit C 50 mg 3x1
a. Paracetamol 500 mg
b. Deksametason 0,5 mg
d. Ctm 4 mg
e. Vit C 50 mg
b. Dexa 0,5 Mg 3x1
c. Ambroxol 30 mg 3x1
d. Ctm 4 Mg 3x1
a. Metil Prednisolon 3x1
b. Vitalex 3x1
c. Alpara 500 mg 3x1
a. Dexa 0,5 Mg
b. Gg 30 mg
c. Ctm 4 Mg Pulv 3x1
d. Vit C 50 MG
e. Paracetamol 500 mg
a. Ibuprofen 500 mg 3x1
b. Ambroxol 30 mg 3x1
c. Vit C 50 mg 3x1
d. Dexa 0,5 MG 3x1
e. Ctm 4 mg 3x1
a. Ctm 4 mg
b. Ambroxol 30 Mg
c. Dexa 0,5 mg Pulv 3x1
d. Vit C 50 mg
e. Paracetamol 500 MG
a. Amoxsisilin 500 mg 3x1
b. Ctm 0,5 Mg 3x1
c. Dexa 0,5 Mg 3x1
d. Vit C 50 Mg 3x1
e. Ibuprofen 500 mg 3x1
b. Dexa 0,5 Mg 3x1
c. Vit C 50 Mg 3x1
d. Ctm 4 mg 3x1
e. Gg 30 mg 3x1
a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Ctm 4 mg 3x1
c. Dexa 0,5 mg 3x1
d. Cit C 50 mg 2x1
b. Vit C 50 mg 3x1
c. Dexa 0,5 mg 3x1
d. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Alpara 3x1
c. Dexa 0,5 mg 3x1
d. Ctm 4 mg 3x1
a. Ctm 4 mg
c. Vit C 50 mg
d. Gg 30 mg
e. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1/2
a. Gg 30 ml 3x1
b. Vit C 50 mg 3x1
c. Dexa 0,5 mg 3x1
d. Ctm 4 mg 3x1
a. Paracetamol Sirup 120 mg 3x3,5 cc
b. Gg 30 mg
d. Dexa 30 mg
e. Vit C 50 mg
f. Amoxsisilin Drop 3x2cc
b. Vit C 50 mg Pulv 3x1
c. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg
b. Ctm 4 mg Pulv 3x1
c. Vit C 50 mg
d. Cetirizine 10 mg
c. Ctm 4 mg
d. Gg 30 mg
a. Amoxsisilin 500 mg
b. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
e. Gg 30 mg
b. Ctm 4 mg
c. Ambroxol 30 mg Pulv 3x1
d. Vit C 50 mg
e. Dexa 0,5 mg
b. Ctm 4 mg
d. Gg 30 mg
e. Vit C 50 mg
a. Ctm 4 mg
b. Vit c 50 mg Pulv 3x1
c. Gg 30 mg
d. Paracetamol 500 mg
a. Gg 30 mg
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 mg
a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1
b. Gg 30 mg
d. Dexa 0,5 mg
e. Vit C 50 mg
b. Gg 30 mg Pulv 3x1
c. Vit C 50 mg
d. Ctm 4 mg
Morodadi, 25 Januari 2023
8 / 35 X 100% = 0,22
Pengelola Obat
Muriati Sangaji,A,Md,Farm
tiap lembar resep

n antibiotik pada lembar resep
lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
bar resep/hari, misal 3 x1
atuk-pilek (common cold)

k (common cold)
A : Morodadi
Propinsi : Maluku Utara
Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
03/01/2023 1 An. Nurul 2 Thn 3 tidak
07/01/2023 2 Tn. Nopial 28 Thn 3 tidak
14/01/2023 3 Ny. Tince 22 Thn 3 tidak
Total Item A=9 B=0

N=3 Zb = A/N=9/3= 3
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 3 X 100% = 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (term
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perl
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common col
Bulan : Januari
Tahun : 2023
Lama
Nama Obat Dosis Pemakaian
(hari)
(7) (8) (9)
a. Oralit 3x1/2
b. Zink 20 mg 1x1
c. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1/2
a. Loperamit 2 mg 3x2-1-1
a. Loperamid 2 mg 3x2-1-1
b. Ranitidin 150 mg 2x1
c. Metoklopramide 10 mg 2x1
d. Paracetamol 500 mg 3x1
9/3= 3
00 % = 0 / 3 X 100% = 0
Pengelola Obat
Muriati Sangaji, A,Md,Farm
u bulan (untuk bayi)

cantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
an adanya antibiotik pada lembar resep
is dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
tum pada lembar resep
tum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
SPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
dan Batuk-pilek (common cold)
A : Morodadi
Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik pada
% Penggunaan Antibiotik ISPA dan
ISPA Atas dan Batuk-pilek Diare Non-
pada Diare Non-Spesifik Batuk-pilek
(common cold) Spesifik
(Y1) (common cold)
(X1) (Zb)
(Za)
(1) (2) (3) (4)
0.22 0 4,9 3
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepa
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-p
Kolom 2 (Y1) (common
:: diisi daricold)
diisi dari hasil (Form-1)
hasil perhitungan rerata
perhitungan % Penggunaan
item obatAntibiotik
per lembarpada
resepDiare
padaNon-Spesifik
ISPA Atas dan(Fo
B
Kolom 3 (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesi
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝
𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚
(4) )/2
Bulan : Januari
Tahun : 2023
tem Obat/lembar Resep
Rata-rata
(Z1)
(5)
3,95
Pengelola Obat
mas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
da ISPA Atas dan Batuk-pilek

da
sepDiare
padaNon-Spesifik
ISPA Atas dan(Form-2)
Batuk-pilek
sep pada Diare Non-Spesifik (Form-2)
𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝
𝑜𝑙𝑜𝑚
Provinsi : Maluku Utara Tahun : 2023
Jumlah Antibiotik Lama
Tgl No. Nama Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
31/01/2023 1 By. Uvia 2 Bln 5 Ya a. Amoxsisilin Sirup 125 mg 3x3/4 cth
b. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg
31/01/2023 2 By. Aditama 10 Thn 4 Tidak a. Dexa 0,5 mg 3x1/2
b. Ambroxol 30 mg 3x1/2
c. Ctm 4 mg 3x1/2
d. Vit C 50 mg 2x1
31/01/2023 3 Ny. Sri 31 Thn 4 Ya a. Amoxsisilin 500 mg 3x1
b. Dexa 0,5 mg 3x1
c. Gg 30 mg 3x1
d. Vit C 50 mg 3x1
01/02/2023 4 Tn. Djidon 75 Thn 4 Tidak a. Dexa 0,5 mg 3x1
c. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
d. Vit C 50 mg 3x1
04/02/2023 5 An. Aim 5 Thn 4 Ya a. Amoxsisilin 500 mg
d. Metronidazole 500 mg
08/02/2023 6 An. Naira 1 Thn 10 Bln 4 Ya a. Amoxsisilin 500 MG
b. Ambroxol 30 MG Pulv 3x1
c. Ctm 4 mg
d. Vit c 50 mg
08/02/2023 7 An. Afni 5 Thn 8 Bln 5 Ya a. Amoxsisilin 500 Mg
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 Mg
e. Ambroxol 30 mg
08/02/2023 8 An. Asirah 2 Thn 8 Bln 4 Ya a. Paracetamol 500 mg
b. Amoxsisilin 500 mg
e. Ctm 4 mg Pulv 3x1
d. Vit C 50 mg
09/02/2023 9 Ny. Nursahira 20 Thn 4 Tidak a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Vit C 50 mg 3x1
c. Ctm 4 mg 3x1
d. Dexa 0,5 MG 3x1
09/02/2023 10 An. Siti Fatima 1 Thn 4 Bln 4 Tidak a. Gg 30 Mg
c. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
10/02/2023 11 An. Aulia 3 Thn 4 Tidak a. Gg 30 mg
c. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
10/02/2023 12 By. Eryana 8 Bln 5 Tidak a. Paracetamol 500 mg
d. Ctm 4 mg
e. Vit C 50 mg
11/02/2023 13 An. Crisyen 1 Thn 6 Bln 4 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 3x2,5 cc
b. Dexa 0,5 Mg
d. Ctm 4 Mg
e. Vit C 50 mg
11/02/2023 14 Ny. Febriyanti 30 Thn 3 Tidak a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Dexa 0,5 mg 3x1
c. Vit C 50 mg 3x1
11/02/2023 15 An. Laode 1 Thn 4 Ya a. Amoxsisilin 500 Mg
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 MG
11/02/2023 16 An. Arsid 1 Thn 5 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 3x4 cc
b. Gg 30 mg
c. Vit C 50 mg
d. Dexa 0,5 MG Pulv 3x1
e. Ctm 4 mg
13/02/2023 17 By. Adrima 8 Bln 5 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x4 cc
b. Gg 30 Mg
d. Vit C 50 mg
e. Ctm 4 MG
13/02/2023 18 Ny. Wasta 26 Thn 5 Ya a. Amoxsisilin 500 mg 3x1
b. Ctm 0,5 Mg 3x1
c. Dexa 0,5 Mg 3x1
d. Vit C 50 Mg 3x1
15/02/2023 19 Nn. Nita 19 Thn 5 Tidak a. Amoxsisilin 500 mg 3x1
b. Dexa 0,5 Mg 3x1
c. Vit C 50 Mg 3x1
d. Ctm 4 mg 3x1
e. Alpara 500 mg 3x1
16/02/2023 20 By. Sabbatiyo 4 Bln 4 Tidak a. Gg 30 mg
b. Ctm 4 mg
d. Cit C 50 mg
16/02/2023 21 An. Dilandro 4 Thn 4 Tidak a. Ambroxol 30 mg
b.Ctm 4 mg Pulv 3x1
c. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 mg 2x1
16/02/2023 22 An. Arsid 1 Thn 5 Ya a. Cotrimoxsasol Sirup 500 mg 2x1/2
b. Ambroxol 30 mg
d. Ctm 4 mg
e. Vit C 50 mg
20/02/2023 23 Tn. Yoell 46 Thn 4 Tidak a. Ambroxol 30 mg
c. Vit C 50 mg
d. Paracetamol 500 mg
21/02/2023 24 An. Riyap 4 Thn 1 Bln 5 Ya a. Amoxsisilin Sirup 120 ml 3x1
b. Vit C 50 mg
d. Ctm 4 mg
22/02/2023 25 Ny. Rahmawati 33 Thn 5 Ya a. Amoxsisilin 500 mg 3x1
c. Ctm 4 mg 3x1
d. Dexa 30 mg 3x1
e. Vit C 50 mg 3x1
Morodadi, 25 Februari 2023
N= 25 Za = A / N = 109 / 25 = 4,36
X1 = B / N x 100 % = 11 / 25 X 100% = 0,44
Mengetahui Pengelola Obat

Kepala Puskesmas
M. Sukri Samaun, Amd.Kep Muriati Sangaji,A,Md,Farm

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
13/02/2023 1 An. Semi 13 Thn 4 tidak a. Ranitidin 150 mg 3x1/2
c. Loperamide 2 mg 3x1
d. Paracetamol 500 mg 3x1
13/02/2023 2 Ny. Neli 26 Thn 3 tidak a. Loperamit 2 mg 3x2-1-1
Total Item A=7 B=0
N=2 Zb = A / N = 7 / 2 = 3,5
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 3 X 100% = 0

Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
% Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

Antibiotik pada ISPA % Penggunaan Antibiotik pada ISPA dan
Atas dan Batuk-pilek Diare Non-Spesifik Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(common cold) (Y1) (common cold) Spesifik (Zb) (Z1)
(X1) (Za)
(1) (2) (3) (4) (5)
0.44 0 4,36 3,5 3,93

Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 (Y1) (Form-1)
: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-2)
Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚
(3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Rumus perhitungan:
(3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Maret
Tgl No. Nama Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4/03/2023 1 An. Hersia 3 Thn 3 Bln 5 Ya a. Amoxsisilin Sirup 125 mg 3x1/2 cth
b. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg
e. Gg 30 mg
7/03/2023 2 An. Ghazali 1 Thn 6 Bln 4 Ya a. Amoxsisilin Sirup 125 mg 3x1/2 cth
b. Gg 30 mg
d. Dexa 0,5 mg
9/03/2023 3 An. Fathan 2 Thn 4 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1 cth
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 mg
10/03/2023 4 An. Julfan 3 Thn3 Bln 4 Tidak a. Dexa 0,5 mg 3x1
c. Dexa 0,5 mg 3x1
d. Vit C 50 mg 3x1
13/03/2023 5 Ny. Marlina 25 Thn 4 Tidak a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Paracetamol 500 mg 3x1
c. Vit C 50 mg 2x1
d. Cetirizine 10 mg 2x1
13/03/2023 6 An. Ghania 3 Thn 2 Bln 4 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 MG 4x1 cth
b. Gg 30 MG
d. Dexa 0,5 mg
13/03/2023 7 An. Nur hafizah 1 Thn 3 bln 5 Tidak a. Cotrimoxsasol Sirup 40 Mg 2x1/2
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 Mg
e. Ambroxol 30 mg
14/03/2023 8 Ny. Tia 29 Thn 4 Ya a. Paracetamol 500 mg 3x1
b. Amoxsisilin 500 mg 3x1
e. Ctm 4 mg 3x1
d. Vit C 50 mg 3x1
14/03/2023 9 Ny. Nafisah 26 Thn 4 Ya a. Amoxsisilin 500 mg 3x1
b. Vit C 50 mg 3x1
d. Dexa 0,5 MG 3x1
14/03/2023 10 An. Asdul Jalal 6 Thn 4 Ya a. Amoxsisilin Sirup 120 Mg 3x1
b. Deksametason 0,5 mg 3x1/2
c. Paracetamol 500 mg 3x1/2
d. Vit C 50 mg 3x1/2
15/03/2023 11 By. Adi Rian 9 Bln 4 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x3cc
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 mg
16/03/2023 12 An. Alfajri 5 Thn 2 Bln 4 Ya a. Cefadroxil Sirup 125 mg 2x1 1/2
c. Paracetamol 500 mg Pulv 3x1
d. Ctm 4 mg
16/03/2023 13 An. Aidar 2 Thn 5 Ya a. Amoxsisilin 500 mg
b. Dexa 0,5 Mg
d. Ctm 4 Mg
e. Vit C 50 mg
18/03/2023 14 An. Shaimah 1 Thn 4 Bln 4 Tidak a. Gg 30 mg
b. Dexa 0,5 mg
d. Ctm 4 mg
21/03/2023 15 By. Lifia 5 Bln 5 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 Mg 4x4 cc
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 MG
e. Ambroxol 30 mg
21/03/2023 16 By. M Gafar 5 Bln 5 Ya a. Amoxsisilin Sirup 120 mg 3x2 cc
b. Gg 30 mg
c. Vit C 50 mg
d. Dexa 0,5 MG Pulv 3x1
e. Ctm 4 mg
21/03/2023 17 An.Krista 13 Thn 5 Ya a. Amoxsisilin 500 mg 3x1
b. Gg 30 Mg 3x1
c. Dexa 0,5 mg 3x1
d. Ibuprofen 400 mg 3x1
e. Ctm 4 MG 3x1
25/03/2023 18 An. Aditama 10 Thn 4 Tidak a. Paracetamol 500 mg 3x1
b. Ctm 0,5 Mg 3x1
c. Dexa 0,5 Mg 3x1
d. Vit C 50 Mg 3x1
e. Vit C 50 mg
Morodadi, 25 Maret 2023
N= 18 Za = A / N = 78 / 18 = 4,3
X1 = B / N x 100 % = 9 / 18 X 100% = 0,50

Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
A : Morodadi
Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
9/03/2023 1 An. Sakira 13 Thn 4 tidak a. Ranitidin 150 mg 3x1/2
c. Loperamid 2 mg 3x1
d. Cotrimoxsasol 480 mg 2x1/2
Total Item A = 4 B=0
N=1 Zb = A/N=4/1= 4
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 1 X 100% = 0
Morodadi, 25 Maret 2023
Mengetahui

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
A : Morodadi
% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan
ISPA Atas dan Batuk-pilek Antibiotik pada ISPA dan Diare
(common cold) Diare Non-Spesifik Batuk-pilek Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common Spesifik (Z1)
cold) (Za) (Zb)
(1) (2) (3) (4) (5)
0.5 0 4,3 4 4,15
Mengetahui

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-
Kolom 2 (Y1) pilek
diisi(common
:: diisi dari hasil cold)
dari hasil (Form-1)
perhitungan
rerata item obatAntibiotik
per lembarpada
resepDiare
padaNon-Spesifik
Batuk-pilek
Rumus perhitungan:
𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Provinsi : Maluku Utara
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

27/03/2023 1 An. Meiske 5 Thn 10 Bln 5 Tidak
27/03/2023 2 An. Hilari 1 Thun 11 Bln 4 Tidak
28/03/2023 3 An. M Nabil 1 Thn 3 bln 4 Tidak
29/03/2023 4 An. Nurul aisya 2 Thn 8 Bln 4 Tidak
29/03/2023 5 An. Fathan 7 Thn 4 Ya
29/03/2023 6 An. Amrul 2 Thn 9 Bln 4 Tidak
31/03/2023 7 An. Mey 1 Thn 6 Bln 5 Ya
31/03/2023 8 An. Annaera 1 Thn 11 Bln 4 Tidak
03/04/2023 9 By. Aryasetya 8 Bln 4 Tidak

03/04/2023 10 An. Azka 2 Thn 11 Bln 4 Ya
04/04/2023 11 By. Rian 1 Bln 4 Tidak
05/04/2023 12 By.Azahra 4 Bln 4 Tidak
05/04/2023 13 An. Khaewunisa 1 Thn 1 Bln 4 Tidak
05/04/2023 14 An. Shabitto 1 Thn 11 Bln 4 Tidak
08/04/2023 15 By. Rasul 7 Bln 4 Tidak
08/04/2023 16 By. Farhana 10 Bln 5 Ya
13/04/2023 17 Ny. Diana 26 Thn 5 Ya
N= 17 Za = A / N = 72 / 17 = 4,2
X1 = B / N x 100 % = 5 / 17 X 100% = 0,29
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bis
R PERESEPAN PADA ISPA ATAS
EK (Common Cold)
Bulan : April
Tahun : 2023
Lama
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
(hari)
(7) (8) (9)
a. Paracetamol Sirup 120 mg 3X2 Cth
b. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg
e. Ambroxol 30 mg
a. Paracetamol Sirup 120 mg 3x4 cc
b. Gg 30 mg
d. Dexa 0,5 mg
a. Ctm 4 mg
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 mg
a. Dexa 0,5 mg
b. Ambroxol 30 mg
d. Vit C 50 mg
a. Cefadroxil Sirup 125 mg 2x1 cth
d. Dexa 0,5 mg
a. Paracetamol 500 MG
b. Gg 30 MG
d. Dexa 0,5 mg
a. Cefadroxil Sirup 125 Mg 2x1 cth
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 Mg
e. Ambroxol 30 mg
e. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1 cth
b. Vit C 50 mg
d. Dexa 0,5 MG
a. Amoxsisilin 500 Mg
c. Paracetamol 500 mg
d. Vit C 50 mg
a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1/2 cth
b. Gg 30 mg
d. Vit C 50 mg
a. Gg 30 mg
c. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 mg
b. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
b. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1/2 cth
d. Ctm 4 mg
a. Cefadroxil Sirup 125 mg 2x4 cc
b. Gg 30 mg
d. Dexa 0,5 mg
e. Vit C 50 mg
a. Amoxsisilin 500 mg 3X1
b. Dexa 0,5 Mg 3X1
c. Ambroxol 30 mg 3X1
d. Ctm 4 Mg 3X1
e. Vit C 50 mg 3X1
Morodadi, 25 April 2023
5 / 17 X 100% = 0,29
Pengelola Obat
Muriati Sangaji,A,Md,Farm
(untuk bayi)
pada setiap lembar resep
ggunaan antibiotik pada lembar resep
m setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
da lembar resep
am lembar resep/hari, misal 3 x1
s dan Batuk-pilek (common cold)

tuk-pilek (common cold)
A : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : April
Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
27/03/2023 1 An. Dwi 1 Thn 4 tidak a. Ranitidin
b. Donperidone
c. Zink
d. Oralit
27/03/2023 2 An. Hilari 1 Thn 11 Bln 4 tidak a. Ranitidin
b. Donperidone
c. Paracetamol
d. Oralit
03/04/2023 3 By. Arya 8 Bln 3 tidak a. Ranitidin
b. Donperidone
c. Paracetamol Sirup
N=3 Zb = A / N = 11 / 3 = 3,6
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 3 X 100% = 0

Mengetahui
M. Sukri Samaun, Amd.Kep Muriati Sangaji, A,Md,Far

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termas
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu,
Lama
Dosis Pemakaian
(hari)
(8) (9)
150 mg Pulv 3x1 Ac
10 mg
20 mg 1x1
1x1/2
150 mg Pulv 3x1 Ac
10 mg
120 mg 3x4 cc
1x1/2
150 mg Pulv 3x1 Ac
10 mg
120 mg 4x1 cth
Pengelola Obat
uriati Sangaji, A,Md,Farm
lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)

k pada lembar resep
bar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
esep/hari, misal 3 x1
k-pilek (common cold)
ommon cold)
A : Morodadi
% Penggunaan Antibiotik ISPA dan
ISPA Atas dan Batuk-pilek Batuk- Diare Non-
pada Diare Non-Spesifik
(common cold) pilek Spesifik
(Y1)
(X1) (common (Zb)
cold) (Za)
(1) (2) (3) (4)
0.29 0 4,2 3,6
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/K
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek
Kolom 2 (Y1) (common
:: diisi daricold)
item obatAntibiotik
per lembarpada
resepDiare
padaNon-Spesifik
Batuk-pilek (comm
Kolom 3 cold) (Form-1)
Rumus perhitungan:
Bulan : April
Tahun : 2023
Item Obat/lembar Resep
Rata-rata
(Z1)
(5)
3,9
Pengelola Obat
s yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
SPA Atas dan Batuk-pilek

Diare
padaNon-Spesifik
Batuk-pilek (common
pada Diare Non-Spesifik (Form-2)
4) )/2
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Mei
Item Obat Ya/Tidak Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian
Obat
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
03/05/2023 1 An. Dreviandri 1 Thn 9 Bln 5 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1 cth
b. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg
e. Gg 30 mg
15/05/2023 2 Ny. Sunarti 46 Thn 4 Tidak a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Vit C 50 mg 3x1
c. Ctm 4 mg 3x1
d. Dexa 0,5 mg 3x1
17/05/2023 3 An. Resti 3 Thn 2 Bln 4 Tidak a. Ctm 4 mg
b. Dexa 0,5 mg
d. Vit C 50 mg
19/05/2023 4 An. Debora 1 Thn 5 Bln 4 Tidak a. Dexa 0,5 mg
b. Gg 30 mg
d. Vit C 50 mg
20/05/2023 5 An. Kirana 7 Thn 4 Tidak a. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg
20/05/2023 6 An. Julfikri 7 Thn 3 Ya a. Amoxsisilin 500 MG 3x1/2
b. Vit C 50 MG 3x1/2
c. Paracetamol 500 mg 3x1/2
20/05/2023 7 An. Afjan 6 Thn 3 Ya a. Amoxsisilin 500 Mg 3x1/2
b. Paracetamol 500 mg 3x1/2
c. Vit C 50 mg 3x1/2
22/05/2023 8 An. Gamar 1 Thn 4 Bln 5 Ya a. Paracetamol 500 mg 3x3 cc
b. Amoxsisilin 120 mg 3x3 cc
c. Dexa 0,5 mg
d. Ctm 4 mg Pulv 3x1
e. Vit C 50 mg
22/05/2023 9 An. Alfiah 2 Thn 3 Bln 3 Tidak a. Ctm 4 mg
c. Dexa 0,5 mg
24/05/2023 10 Ny. Marwah 23 Thn 4 Tidak a. Ctm 4 Mg 3x1
b. Deksametason 0,5 mg 3x1
c. Vit C 50 mg 3x1
24/05/2023 11 By. Muhamat 2 Bln 4 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1/2 cth
b. Ambroxol 30 mg
d. Vit C 50 mg
Morodadi, 25 Mei 2023
N= 11 Za = A / N = 43 / 11 = 3,9
X1 = B / N x 100 % = 3 / 11 X 100% = 0,27

Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
A : Morodadi
Jumlah Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
23/05/2023 1 An. Erdogan 1 Thn 9 Bln 3 tidak a. Oralit 1/2 Saset
b. Donperidone 10 mg 2x2 cc
c. Zink 20 mg 1x2 cc
27/03/2023 2 An. Hilari 1 Thn 11 Bln 4 tidak a. Ranitidin 150 mg Pulv 3x1 Ac
b. Donperidone 10 mg
c. Paracetamol 120 mg 3x4 cc
d. Oralit 1x1/2
03/04/2023 3 By. Arya 8 Bln 3 tidak a. Ranitidin 150 mg Pulv 3x1 Ac
c. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1 cth
N=3 Zb = A / N = 10 / 3 = 3,3
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 3 X 100% = 0

Mengetahui

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
A : Morodadi
% Penggunaan Antibiotik
Antibiotik pada
pada ISPA Atas dan Batuk- ISPA dan Batuk-
Diare Non- Diare Non- Rata-rata
pilek (common cold) pilek (common
Spesifik Spesifik (Zb) (Z1)
(X1) cold) (Za)
(Y1)
(1) (2) (3) (4) (5)
0.27 0 3,9 3,3 3,6

Mengetahui

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 1 (: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek
Kolom 2 (:(common
: diisi daricold)
item obat Antibiotik
per lembarpada
resepDiare
padaNon-Spesifik
Batuk-pilek
Kolom 5 (: merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus perhitungan:
(3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Rumus perhitungan:
(3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Juni
Item Ya/Tidak Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian
Obat Obat
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
30/05/2023 1 By. Kornelius 4 Bln 4 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1 cth
b. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg
5/06/2023 2 Ny. Aisya 44 Thn 4 Ya a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Vit C 50 mg 3x1
c. Ibuprofen 400 mg 3x1
d. Amoxsisilin 500 mg 3x1
08/06/2023 3 By. Febri Jio 4 Bln 4 Tidak a. Ctm 4 mg
c. Ambroxol 30 mg
d. Paraceamol Sirup 120 mg 3x1/2
08/06/2023 4 An. Asraf 3 Thn 1 Bln 4 Tidak a. Dexa 0,5 mg
b. Gg 30 mg
d. Vit C 50 mg
08/06/2023 5 An. Ardiyan 4 Thn 5 Tidak a. Ctm 4 mg
b. Ambroxol 30 mg
d. Dexa 0,5 mg
e. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1 1/2
08/06/2023 6 An. Anggela 7 Thn 4 Tidak a. Ambroxol 30 MG
b. Vit C 50 MG Pulv 3x1
d. Ctm 4 mg
10/06/2023 7 An. Shaka 4 Thn 7 Bln 3 Tidak a. Ambroxol 30 Mg
b. Paracetamol 500 mg Pulv 3x1
c. Ctm 4 mg
10/08/2023 8 By. Alika 8 Bln 4 Ya a. Paracetamol 500 mg 3x3 cc
b. Amoxsisilin 120 mg 3x3 cc
c. Vit C 50 mg
d. Ctm 4 mg Pulv 3x1
10/06/2023 9 An. Aim 5 Thn 5 Bln 3 Tidak a. Paracetamol 500 mg
c. Dexa 0,5 mg
13/06/2023 10 An. Mahisa 9 Thn 4 Tidak a. Ctm 4 Mg 3x1
b. Deksametason 0,5 mg 3x1
c. Vit C 50 mg 3x1
14/06/2023 11 An. Arsid 3 Thn 5 tidak a. Ambroxol 30 mg
b. Ctm 4 mg PulV 3X1
c. Dexsametasone 0,5 mg
d. Vit C 50 mg
e. Paracetamol 500 mg 3x1/2
14/06/2023 12 Ny. Dina 30 Thn 4 tidak a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Ctm 4 mg 3x1
c. Dexsametasone 0,5 mg 3x1
d. Ibuprofen 400 mg 3x1
15/06/2023 13 An. Nafisa 2 Thn 1 Bln 4 tidak a. Ambroxol 30 mg
c. Ctm 4 mg
d. Paracetamol Sirup 120 mg 3X1/2
24/06/2023 14 An. Nurlaila 1 Thn 9 Bln 5 tidak a. Ambroxol 30 mg
b. Ctm 4 mg Pulv 3X1
c. Vit C 50 mg
d. Dexsametasone 0,5 mg
e. Paracetamol Sirup 120 mg 3X1/2
Morodadi, 25 Juni 2023
N= 14 Za = A / N = 57/14= 4,07
N= 14
X1 = B / N x 100 % = 2 / 14 X 100% = 0,14

Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
A : Morodadi
Jumlah Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
29/05/2023 1 Ny. Tatik 38 Thn 3 tidak a. Zink 20 mg 1x1
b. Lodia 2 mg 2x1
31/05/2023 2 An. Sadrach 1 Thn 11 Bln 4 tidak a. Ranitidin 150 mg Pulv 3x1 Ac
c. Zink 20 mg 1x1
d. Oralit 1x1/2
05/06/2023 3 An. Yola 4 Thn 9 Bln 4 tidak a. Ranitidin 150 mg Pulv 3x1 Ac
c. Zink Sirup 20 mg 1x2 cc
06/06/2023 4 An. Shabatania 3 Thn 8 Bln 4 tidak a. Ctm 4 mg
d. Zink 20 mg 1x1
08/06/2023 5 An. Hairel 3 Thn 4 tidak a. Donperidone 150 mg
b. Rnitidin 10 mg Pulv 3x1 ac
c. Zink 20 mg 1x1
d. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1
08/06/2023 6 An. Alma 3 Thn 11 Bln 4 tidak a. Donperidone 10 MG 3X1/2
b. Zink 20 MG 1X1
c. Oralit
d. Paracetamol Sirup 120 MG 3X1/2
10/06/2023 7 An. Maryana 1 Thn 3 Bln 3 tidak a. Zink 20 mg 1x1
b. Ranitidin 10 mg
c. Donperidone 150 mg Pulv 3x1 Ac
14/06/2023 8 An. Kirana 7 Thn 3 tidak a. Paracetamol 500 mg 3x1/2
b. Zink 20 mg 1x1
c. Oralit
21/06/2023 9 An. Rahman 4 Thn 4 tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1
b. Donperidone 10 mg 2x1/4 Ac
c. Zink 20mg 1x1
d. Oralit
Total Item A = 33 B = 0
N=9 Zb = A / N = 33 / 9 = 3,6
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 9 X 100% = 0

Mengetahui

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
A : Morodadi
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA dan
ISPA Atas dan Batuk-pilek Diare Non-
Diare Non- Batuk-pilek Rata-rata
(common cold) Spesifik
Spesifik (common (Z1)
(X1) (Zb)
(Y1) cold) (Za)
(1) (2) (3) (4) (5)
0.14 0 4,07 3,6 3,67

Mengetahui

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-
Kolom 2 (Y1) :pilek
diisi(common
dari hasil cold) (Form-1)
per lembarpada
resepDiare
padaNon-Spesifik
Batuk-
Kolom 3 pilek (common cold) (Form-1)
Rumus perhitungan:
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Juli
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
26/06/2023 1 By. Sabatiyo 8 Bln 6 Ya a. Paracetamol Sirup
b. Amoxsisilin Sirup
c. Ctm
d. Vit C
e. Dexa
f. Ambroxol
26/06/2023 2 An. Suiti 1 Thn 7 Bln 4 Tidak a. Ambroxol
b. Vit C
c. Ibuprofen
d. Paracetamol Sirup
26/06/2023 3 Ny. Nursia 46 Thn 4 Tidak a. Ctm
b. Vit C
c. Ambroxol
d. Paraceamol
27/06/2023 4 Ny. Nilma 30 Thn 4 Tidak a. Dexa
b. Ambroxol
c. Paracetamol
d. Vit C
04/07/2023 5 Tn. Yahya 77 Thn 6 Tidak a. Ciprofloxsasin
b. Ambroxol
c. Vit C
d. Dexa
e. Paracetamol
05/07/2023 6 An.Celino 4 Thn 4 Tidak a. Ambroxol
b. Vit C
c.Dexa
d. Ctm
05/07/2023 7 An. Tofan rangga 9 Thn 3 Ya a. Dexa
b. Alpara
c. amoxcilin
05/07/2023 8 Tn.Noton dino 36 Thn 4 Tidak a. Alpara
b. pritagesik
c. Vit C
05/07/2023 9 Tn.Gojali 53 Thn 3 Tidak a.Ambroxol
b. Ctm
c. Dexa
07/07/2023 10 Tn.Nopin 30 Thn 4 Tidak a. Ctm
b. Deksametason
c.Ambroxol
d. Vit C
07/07/2023 11 An. Nafiza 6 Bln 5 tidak a. Ambroxol
b. Ctm
c. Dexsametasone
d. Vit C
e. Paracetamol
07/07/2023 12 An.Moh nadil 1 Thn 7 Bln 4 tidak a. Alparal
b. Ctm
c. Dexsametasone
d. Vit C
08/07/2023 13 Tn. Cristofel 51 Thn 4 tidak a. Alpara
b. Vit C
c. Ctm
d. Dexa
08/07/2023 14 An. Impru 1 Thn 9 Bln 5 tidak a. Ambroxol
b. Ctm
c. Vit C
d. Dexsametasone
e. Paracetamol Sirup
10/07/2023 15 Ny. Suriati 43 Thn 3 Tidak a. Alpara
b. Deksametason
c. Vit C
10/07/2023 16 An. Hasan 2 Thn 6 Ya a. Paracetamol Sirup
b. Amoxsisilin Sirup
c. Ambroxol
d. Vit C
e. Dexa
f. Ctm
10/07/2023 17 Ny. Rita 80 Thn 5 Ya a. Amoxsisilin
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Dexa
e. Paracetamol
10/07/2023 18 An. Nolinda 9 Thn 4 Ya a. Amoxsisilin
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Dexsa
10/07/2023 19 An. Sakila 4 Thn 8 Bln 5 Ya a. Amoxsisilin
b. Paracetamol
c. Ctm
d. Dexsa
11/07/2023 20 An. Yotam 5 Thn 4 Tidak a. Ambroxol
b. Ctm
c. Dexsametasone
d. Vit C
12/07/2023 21 An. Jovan 9 Thn 4 Ya a. Alpara
b. Vit C
c. Dexsametasone
d. Amoxsisilin
12/07/2023 22 An. Anggela 1 Thn 5 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Dexsa
e. Vit c
13/07/2023 23 An. Benesia 6 Thn 5 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Dexsametasone
d. Ctm
e. Vit c
13/07/2023 24 An. M Nasir 5 Thn 5 Ya a. Amoxsisilin
b. Ambroxol
c. Paracetamol
d. Ctm
e. Vit c
14/07/2023 25 Ny. Rafan 3 Thn 5 Bln 5 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Ctm
d, Dexsa
e. Vit c
15/07/2023 26 An. Julia 1 Thn 4 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Dexsa
15/07/2023 27 An. Sunarti 3 Thn 5 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Dexsametasone
d. Ctm
e. Vit c
15/07/2023 28 An. Sirani 8 Thn 4 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Alpara
c. Dexsametasone
d. Vit C
15/07/2023 29 An. Defa 2 Thn 4 Tidak a. Alpara
b. Deksametason
c. Vit C
15/07/2023 30 Ny. Erma 49 Thn 4 Ya a. Amoxsisilin
b. Alpara
c. Vit C
d. Paracetamol
17/07/2023 31 An. Asia 7 Thn 6 Ya a. Amoxsisilin
b. Paracetamol
c. Ambroxol
d. ctm
e. Dexa
17/07/2023 32 Tn. Ayub 44 Thn 4 Ya a. Amoxsisilin
b. Deksametason
c. Paracetamol
d. Ctm
17/07/2023 33 An. Nurlaila 1 Thn 10 ln 4 tidak a. Amoxsisilin Sirup
b. Paracetamol
c. Dexsametasone
d. Ctm
17/07/2023 34 An. Ati 9 Thn 5 ya a. Amoxsilin
b. Paracetamol
c. Ctm
d. Ambroxol
e. Dexa
24/07/2023 45 An. Hairul 1 Thn 5 Bln 5 tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Dexsa
e. Vit c
24/07.2023 46 An. Fatmawati 1 Thn 6 Bln 5 tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Dexsa
e. Vit c
25/07/2023 47 An. Sandi 4 Thn 11 Bln 5 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Dexsa
e. Vit c
26/07/2023 48 Ny. Dina 33 Thn 4 Tidak a. Paracetamol
b. Deksametason
c. Ambroxol
d. Vit C
26/07/2023 49 By. Sitti 9 Bln 5 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Dexsa
e. Vit c
26/07/2023 50 An. Anaernawati 17 Thn 5 Tidak a. Paracetamol
b. Ambroxol
c. Cetirizine
d. Vit C
e. Dexa
Morodadi,25 juli 2023
N= 50 Za = A / N = 180 / 50 = 3,6
X1 = B / N x 100 % = 12 / 50 X 100% = 24

Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
DA ISPA ATAS
Lama
Dosis Obat Pemakaian
(hari)
(8) (9)
120 mg 4x1 cth
120 mg 3x1 cth
4 mg
50 mg Pulv 3x1
0,5 mg
30 mg
30 mg 3x1
50 mg 3x1
400 mg 3x1
120 mg 3x1 Cth
4 mg 3x1
50 mg 3x1
30 mg 3x1
500 mg 3x1
0,5 mg 3x1
30 mg 3x1
500 mg 3x1
50 mg 3x1
500 mg 3x1
30 mg 3x1
50 mg 3x1
0,5 mg 3x1
500 mg 3x1
30 MG
50 MG Pulv 3x1
0,5 mg
4 mg
30 Mg 2x1
500 mg 3x1/2
500 mg 3x1/2
500 mg 3x3 cc
500 mg 3x3 cc
50 mg
30 mg 3x1
4 mg 3x1
0,5 mg 2x1
4 Mg 3x1
0,5 mg 3x1
30 mg 3x1
50 mg 3x1
30 mg
4 mg PulV 3X1
0,5 mg
50 mg
500 mg 3x1/2
500 mg 3x1
4 mg 3x1
0,5 mg 3x1
50 mg 3x1
500 mg 3x1
50 mg 3x1
4 mg 3x1
0,5 mg 3x1
30 mg
4 mg Pulv 3X1
50 mg
0,5 mg
120 mg 3X1/2
3x1
0,5 mg 3x1
50 MG 2X1
120 mg 3x1 cth
125 mg 3x1 cth
30 mg
50 mg Pulv 3x1
0,5 mg
4 mg
500 mg 3x1
30 mg 3x1
4 mg 3x1
0,5 mg 3x1
500 mg 3x1
500 mg 3x1/2
30 mg 3x1/2
4 mg 3x1/2
0,5 mg 3x1/2
120 mg 3x1 cth
500 mg
500 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
30 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
50 mg
3x1/2
50 mg 2x1
0,5 mg 2x1
500 mg 3x1/2
120 mg 4x1
30 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
50 mg
120 mg 3x1 1/2
30 mg
0,5 mg Pulv 3x1
4 mg
50 mg
500 mg
30 mg
500 mg Pulv 3x1
4 mg
50 mg
120 mg 4x1 cth
30 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
50 mg
120 mg 4x3 cc
30 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
120 mg 4x1
30 mg
0, 5mg Pulv 3x1
4 mg
50 mg
120 mg 3x4 cc
0,5 mg Pulv 3x1

50 mg
0,5 mg Pulv 3x1

50 mg
120 mg 3x4 cc
500 mg 3x1
3x1
50 mg 3x1
500 mg 3x1
500 MG 3x1/2
500 MG 3x1/2
30 MG 3x1/2
4 MG 3x1/2
0,5 MG 3x1/2
500 MG 3X1
0,5MG 3X1
500 MG 3X1
4 MG 3X1
125 mg 3x1 cth
500 mg
0,5 mg PulV 3X1
4 mg
500 mg 3x1/2
500 mg 3x1/2
4 mg 3x1/2
30 mg 3x1/2
0,5 mg 3x1/2
120 mg 3x1 cth
30 mg
4 mg Pulv 3X1
0,5 mg
50 mg
120 mg 3x1 cth
30 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
50 mg
120 mg 3x2 cth
30 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
50 mg
500 mg 3x1
0,5 mg 3x1
30 mg 3x1
50 mg 3x1
120 mg 3x1/2 cth
30 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
50 mg
500 mg 3x1
30 mg 2x1
10 mg 1x1
50 mg 2x1
0,5 mg 2x1
,A,Md,Farm
da lembar resep
(jika perlu, baris bisa ditambah)
misal 3 x1
mmon cold)
A : Morodadi
Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
03/07/2023 1 An. Arsid 1 Thn 5 Bln 3 tidak
04/07/2023 2 An. Sadrach 1 Thn 11 Bln 4 tidak
10/07/2023 3 An. Siti Aisyah 8 Thn 8 Bln 4 tidak
14/07/2023 4 Ny. Ona 75 Thn 4 tidak
14/07/2023 5 By. Nanameka 1 Thn 1 bln 4 tidak
14/07/2023 6 Tn. Agustimus 54 Thn 4 tidak
15/07/2023 7 An. Gmar 1 Thn 6 Bln 3 tidak
18/07/2023 8 An. Siti Sarah 1 Thn 6 Bln 3 tidak
20/07/2023 9 An. Aditama 10 Thn 4 tidak
20/07/2023 10 By. Livia 9 Bln 3 tidak
21/07/2023 11 An. Azfan 1 Thn 10 Bln 5 tidak

N=9 Zb = A / N = 33 / 9 = 3,6
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 9 X 100% = 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termas
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu,
Bulan : Juli
Tahun : 2023
Lama
Nama Obat Dosis Pemakaian
(hari)
(7) (8) (9)
a. Zink 20 mg 1x1
b. Ranitidin 150 mg 2x1
a. Ranitidin 150 mg Pulv 3x1 Ac
c. Zink 20 mg 1x1
d. Oralit 1x1/2
a. Cotrimoxsasol 480 mg 2x1
b. Vitamin C 50 mg 1x1
d. Loperamid 2 mg 1x1
a. Donperidone 150 mg
c. Zink 20 mg 1x1
e. Oralit 1x2
a. Donperidone 10 MG 3x1
b. Ranitidin 10 mg 2x1 ac
c. Ciproloxsasin 500 mg 2x1
d. Loperamide 2 Mg 3x1
a. Zink 20 mg 1x1
b. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1/2
c. Oralit 1x2
a. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1/2
b. Cotrimoxsasol Sirup 40 mg 2x1/2
c. Oralit 1x2
a. Cotrimoxsasol 480 mg 2x1/2
b. Ranitidin 10 mg 3x1/2
c. Zink 20mg 1x1
d. Loperamide 2 mg 2-Jan
a. Zink 20 mg 1x1
b. Paracetamol Sirup 120 mg 3x4 cc
c. Oralit 1x2
c. Oralit 1x2
d. Zink 20 mg 1x1
e. Antasida 200 mg 3x1/2
33 / 9 = 3,6
00 % = 0 / 9 X 100% = 0
Morodadi, 25 Juli 2023
Pengelola Obat
tau bulan (untuk bayi)

ercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
akan adanya antibiotik pada lembar resep
ulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
antum pada lembar resep
ntum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)

s dan Batuk-pilek (common cold)
A : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Juli
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA dan
pada ISPA Atas dan Batuk- Diare Non-
Diare Non- Batuk-pilek Rata-rata
pilek (common cold) Spesifik
Spesifik (common (Z1)
(X1) (Zb)
(Y1) cold) (Za)
(1) (2) (3) (4) (5)
24 0 3,6 3,6 3,6
Morodadi, 25 Juli 2023

Mengetahui

Nip . 19870620 201001 1 010
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (t
Kolom 1 (: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan
Kolom 2 (:Batuk-pilek
diisi dari
: diisi (common
dari hasil
hasil cold) (Form-1)
perhitungan
per lembarpada
resepDiare
padaNon-Spesifik
Batuk-
Kolom 3 pilek (common cold) (Form-1)
Rumus perhitungan:
adi, 25 Juli 2023
ngelola Obat
Sangaji, A,Md,Farm
kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
(Form-2)
Spesifik (Form-2)
A : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Agustus
Jumlah Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
01/08/2023 1 An. Nurfadila 1 Thn 6 Bln 3 tidak a. Zink Sirup 20 mg 1x1
b. Antasida 200 mg 4x1/2
d. Oralit
e. Amoxsilin Sirup 125 mg 3x1/2
07/08/2023 2 An. Putri 2 Thn 4 tidak a. Ranitidin 150 mg Pulv 3x1 Ac
c. Zink 20 mg 1x1
d. Oralit 1x1/2
07/08/2023 3 An. Azka 3 Thn 3 Bln 4 tidak a. Ranitidin 150 mg Pulv 3x1 Ac
07/08/2023 4 An. Adrivan 2 Thn 4 tidak a. Ranitidin 150 mg Pulv 3x1 Ac
d. Zink Sirup 20mg 1x2 ml
07/08/2023 5 An. Firman 2 Thn 1 Bln 4 tidak a. Donperidone 150 mg
c. Zink 20 mg 1x1
e. Oralit 1x2
10/08/2023 6 An. Grimayanti 4 Thn 7 Bln 5 tidak a. Donperidone 10 MG
b. Ranitidin 10 mg Pulv 3x1 Ac
c. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1 1/2
d. Zink Sirup 20 mg 1x1
e. Oralit 1x1 Cst
14/08/2023 7 An. Keyden 1 Thn 9 Bln 4 tidak a. Zink 20 mg 1x1
b. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1/2
c. Oralit 1x2
d. Zink Sirup 20 mg 1x1 cth
22/08/2023 8 An. Krisel 2 Thn 6 Bln 3 tidak a. Ranitidin 10 mg Pulv 3x1 Ac
c. Oralit 1x2 cst
d. Zink 20 mg 1x1
22/08/2023 9 An. Ahmad 6 Thn 3 tidak a. Donperidone 10 mg Pulv 3x1 Ac
b. Ranitidin 10 mg
c. Zink 20mg 1x1
N=9 Zb = A / N = 34 / 9 = 3,7
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 9 X 100% = 0
Morodadi, 25 Agustus 2023

Mengetahui
M. Sukri Samaun Muriati Sangaji, A,Md,Farm

NIP 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Agustus
Tgl No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
01/08/2023 1 An. Anera 2 Thn 4 Bln 6 Ya a. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1 cth
b. Amoxsisilin Sirup 120 mg 3x1 cth
c. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg Pulv 3x1
e. Dexa 0,5 mg
f. Ambroxol 30 mg
03/08/2023 2 An. Pelangi 4 Thn 4 Ya a. Ambroxol 30 mg
d. Cefadroxil 500 mg
04/08/2023 3 An. Heri 13Thn 4 Tidak a. Alpara 3x1/2
b. Vit C 50 mg 1x1/2
d. Paraceamol 500 mg 3x1/2
04/08/2023 4 Ny. Fikan 53 Thn 4 Tidak a. Dexa 0,5 mg 3x1
c. Ibuprofen 500 mg 3x1
d. Vit C 50 mg 3x1
e. Antasida 200 mg 3x1
05/08/2023 5 Tn. Sabtu 57 Thn 4 Ya a. Ciprofloxsasin 500 mg 3x1
b. Alpara 3x1
c. Vit C 50 mg 3x1
d. Dexa 0,5 mg 3x1
05/08/2023 6 By. Dani 4 Bln 6 Ya a. Ambroxol 30 MG
b. Vit C 50 MG Pulv 3x1
c. Dexa 0,5 mg
d. Ctm 4 mg
e. Amoxsilin Sirup 125 mg 3x/2
f. Paracetamol Sirup 125 mg 3x1/2
07/08/2023 7 An. Masrah 2 Thn 3 Ya a. Paracetamol 500 Mg
b. Ambroxol 30 mg Pulv 3x1
c. Cefadroxil 500 mg
09/08/2023 8 An. Nana 1 Thn 2 Bln 3 Ya a. Ambroxol 30 mg
b. Cefadroxil 500 mg Pulv 3x1
c. Vit C 50 mg
09/08/2023 9 By. Azzahra 8 Thn 5 Bln 3 Tidak a. Ambroxol 30 mg
c. Dexa 0,5 mg
09/08/2023 10 An. Arsyid Karim 1 Thn 6 Bln 4 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 Mg 4x2,5 cc
d. Vit C 50 mg
09/08/2023 11 An. Nuril 2 Thn 8 Bln 4 Ya a. Amoxsilin Sirup 125 mg 3x1 cth
b. Ctm 4 mg
c. Dexsametasone 0,5 mg Pulv 3x1
d. Vit C 50 mg
10/08/2023 12 An. Sinaya 2 Thn 3 Bln 6 Ya a. Amoxsilin Sirup 500 mg 3x1 cth
b. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1 cth
c. Dexsametasone 0,5 mg
d. Vit C 50 mg Pulv 3x1
e. Ambroxol 30 mg
f. Ctm 4 mg
11/08/2023 13 An. Merselia 1 Thn 6 Bln 4 tidak a. Alpara 500 mg
b. Vit C 50 mg
d. Dexa 0,5 mg
11/08/2023 14 An. Nurfisa 4 Thn 4 Bln 4 tidak a. Alpara 500 mg
b. Vit C 50 mg Pulv 3X1
c. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg
11/08/2023 15 By. Azmina 6 Bln 5 Tidak a. Alpara 500 mg
c. Vit C 50 MG Pulv 3x1
d. Ambroxol 30 mg
e. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1,5 cc
11/08/2023 16 By. Fatmawati 11 Bln 4 Ya a. Paracetamol 500 mg
b. Cefadroxil 500 mg Pulv 3x1
c. Ambroxol 30 mg
d. Vit C 50 mg
14/08/2023 17 An. M Abdullah 7 Bln 5 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 2x1/2 cth
b. Cetirizine Sirup 5 mg 1x2,5 cth
c. Ctm 4 mg
d. Dexa 0,5 mg Pulv 3x1
e. Ambroxol 30 mg
18/08/2023 18 Ng. Aksel 17 Thn 4 Ya a. Ciprofloxsasin 500 mg
b. Dexsametasone 0,5 mg
d. Dexsa 0,5 mg
e. Vit C 50 mg
18/08/2023 19 By. Sabatio 10 Thn 5 Ya a. Amoxsisilin 500 mg 3x1 cth
d. Dexsa 0,5 mg
18/08/2023 20 An. Dilandro 4 Thn 7 Bln 4 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 3x1 1/2
b. Ctm 4 mg
d. Vit C 50 mg
18/08/2023 21 Tn. Fita 55 Thn 4 Ya a. Alpara 500 mg 3x1
b. Vit C 50 mg 2x1
d. Amoxsisilin 500 mg 3x1
21/08/2023 22 An. Nofalia 3 Thn 5 Tidak a. Paracetamol Sirup 120 mg 4x1
b. Ambroxol 30 mg
d. Dexsa 0,5 mg
e. Vit c 50 mg
22/08/2023 23 An. Haikal 8 Thn 5 Tidak a. Paracetamol 500 mg
b. Ambroxol 30 mg
d. Ctm 4 mg
e. Vit c 50 mg
22/08/2023 24 An. Alfin 2 Thn 5 Ya a. Cefadroxil 500 mg
b. Ambroxol 30 mg
d. Ctm 4 mg
e. Vit c 50 mg
22/08/2023 25 By. M Samad 6 Bln 4 Tidak a. Paracetamol 500 mg
b. Ambroxol 30 mg
d, Dexsa 0,5 mg
Morodadi,25 juli 2023
N= 25 Za = A / N = 109 / 25 = 4,36
X1 = B / N x 100 % = 13 / 25 X 100% = 52

Kepala Puskesmas
M. Sukri Samaun Muriati Sangaji,A,Md,Farm

NIP 19870620 201001 1 010
Keterangan :
A : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan :Agustus
Antibiotik pada ISPA dan Diare
pada ISPA Atas dan Batuk- Rata-
Diare Non- Batuk-pilek Non-
pilek (common cold) rata
Spesifik (common Spesifik
(X1) (Z1)
(Y1) cold) (Za) (Zb)
(1) (2) (3) (4) (5)
52 0 4,36 3,7 4,03
Morodadi, 25 Agustus 2023

Mengetahui

NIP 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 1 (: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan
Kolom 2 (:Batuk-pilek (common
: diisi dari hasil cold) (Form-1)
per lembarpada
resepDiare
padaNon-Spesifik
Kolom 3 Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Rumus perhitungan:
A : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : September
Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
06/09/2023 1 An. Adi Wijayan 7 Thn 4 tidak a. Zink Tab
b. Ranitidin
c. Donperidone
d. Oralit
14/09/2023 2 An. Siti 1 Thn 8 Bln 4 tidak a. Ranitidin
b. Donperidone
c. Zink
d. Oralit
21/09/2023 3 An. Rafli 11 Thn 2 Bln 4 tidak a. Ranitidin
b. Donperidone
c. Zink
22/09/2023 4 An. Athana 1 Thn 3 Bln 4 tidak a. Ranitidin
b. Donperidone
d. Zink
23/09/2023 5 An. Firman 2 Thn 1 Bln 4 tidak a. Donperidone
b. Rnitidin
c. Zink
e. Oralit
N=5 Zb = A / N = 20 / 5 = 4
Y1 = B / N x 100 % = 0 / 5 X 100% = 0
Morodadi, 25 September 20
Mengetahui

NIP 19870620 201001 1 010
Keterangan :
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasu
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, b
eptember
Lama
Dosis Pemakaian
(hari)
(8) (9)
20 mg 1x1
150 mg Pulv 3x1 Ac
10 mg
150 mg Pulv 3x1 Ac

10 mg
20 mg 1x1
1x1/2
150 mg 2x1
10 mg 2x1
20 mg 1x1
120 mg 3x1
150 mg Pulv 3x1 Ac
10 mg
120 mg 3x1 cth
20mg 1x1
150 mg
10 mg Pulv 3x1 ac
20 mg 1x1
120 mg 3x1
1x2
odadi, 25 September 2023
Pengelola Obat
uriati Sangaji, A,Md,Farm

lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
pada lembar resep
bar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
esep/hari, misal 3 x1
-pilek (common cold)

mmon cold)
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : September
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
04/09/2023 1 An. M Rayan 4 Thn 7 Bln 5 Tidak a. Paracetamol Sirup
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Vit C
e. Dexa
04/09/2023 2 Ny. Nonia 67 Thn 4 Tidak a. Ambroxol
b. Paracetamol
c. Ctm
d. Dexsametasone
06/09/2023 3 An. Ardnan 5 Thn 4 Tidak a. Alpara
b. Vit C
c. Dexsametasone
d. Paraceamol
07/09/2023 4 An. Ardian 5 Thn 4 Tidak a. Dexa
b. Ambroxol
c. Ctm
d. Vit C
07/09/2023 5 By. Kainuna 8 Bln 4 Tidak a. Ambroxol
b. Ctm
c. Vit C
d. Dexa
08/09/2023 6 By. Zhafania 9 Bln 4 Tidak a. Ambroxol
b. Paracetamol
c. Vit C
d. Ctm
08/09/2023 7 By. Renaldi 11 Bulan 3 Tidak a. Ambroxol
b. Ctm
c. Dexsametasone
d. Vit C
09/09/2023 8 An. Atika 2 Thn 4 Bln 4 Ya a. Ambroxol
b. Paracetamol
c. Vit C
d. Amoxsisilin
11/09/2023 9 An. Zaksia 5 Thn 3 Ya a. Ambroxol
b. Paracetamol
c. Dexa
d. Amoxsisilin
13/09/2023 10 An. M Irsan 6 Thn 6 Bln 4 Tidak a. Paracetamol
b. Deksametason
c. Ambroxol
d. Vit C
18/09/2023 11 An. Nuril 2 Thn 8 Bln 4 Ya a. Amo
b. Ctm
c. Dexsametasone
d. Vit C
20/09/2023 12 An. Sinaya 2 Thn 3 Bln 6 Ya a. Amoxsilin Sirup
b. Paracetamol Sirup
c. Dexsametasone
d. Vit C
e. Ambroxol
f. Ctm
23/09/2023 13 An. Merselia 1 Thn 6 Bln 4 tidak a. Alpara
b. Vit C
c. Ctm
d. Dexa
Morodadi,25 September 2023
N= 13 Za = A / N = 53 / 13 = 4,07
X1 = B / N x 100 % = 4 / 13 X 100% = 30.7

Kepala Puskesmas
M. Sukri Samaun Muriati Sangaji,A,Md,Farm

NIP 19870620 201001 1 010
Keterangan :
DA ISPA ATAS
eptember
Lama
Dosis
Pemakaian
Obat
(hari)
(8) (9)
120 mg 3x1 cth
30 mg
4 mg
50 mg Pulv 3x1
0,5 mg
30 mg 2x1
500 mg 3x1
4 mg 3x1
0,5 mg 3x1
50 mg Pulv 3x1
0,5 mg
500 mg
0,5 mg
30 mg
4 mg Pulv 3x1
50 mg
30 mg
4 Mg
50 mg Pulv 3x1
0,5 mg
30 MG
500 MG Pulv 3x1
50 mg
4 mg
30 Mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
50 mg
120 mg 3x4 cc
30 mg
500 mg Pulv 3x1
50 mg
500 mg
30 mg
500 mg Pulv 3x1
0,5 mg
500 mg
500 Mg
0,5 mg
30 mg Pulv 3x1
50 mg
125 mg 3x1 cth
4 mg
0,5 mg Pulv 3x1
50 mg
500 mg 3x1 cth
120 mg 3x1 cth
0,5 mg
50 mg Pulv 3x1
30 mg
4 mg
500 mg
50 mg
4 mg Pulv 3x1
0,5 mg
ptember 2023
i,A,Md,Farm
da lembar resep
(jika perlu, baris bisa ditambah)
misal 3 x1
mmon cold)
A : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai Bulan :September
Rerata Item Obat/lembar
Resep
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA dan Diare
ISPA Atas dan Batuk-pilek Rata-
Diare Non- Batuk-pilek Non-
(common cold) rata
Spesifik (common Spesifik
(X1) (Z1)
(Y1) cold) (Za) (Zb)
(1) (2) (3) (4) (5)
30,7 0 4,07 4 4,03
Morodadi, 25 September 2023

Mengetahui

NIP 19870620 201001 1 010
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Ko
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan
Kolom 2 (Y1) Batuk-pilek
:: diisi
diisi dari (common
dari hasil
hasil cold) (Form-1)
perhitungan
per lembarpada
resepDiare
padaNon-Spesifik
Kolom 3 Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
September
, 25 September 2023
engelola Obat
Sangaji, A,Md,Farm
mkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
esifik (Form-2)
Non-Spesifik (Form-2)

Lap Ispa Dan Diare

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap Ispa Dan Diare

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A : Morodadi

Kabupaten : Pulau Morotai Bulan : Februari

Morodadi, 25 Februari 2023

M. Sukri Samaun, Amd.Kep Muriati Sangaji, A,Md,Farm

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

26/12/2022 2 An. Mini 2 Thn 5 Tidak

27/12/2022 3 By. Arsid 10 Bln 5 Tidak

28/12/2022 4 Ny. Wulan 27 Thn 4 Tidak

30/12/2022 5 An. Arabella 1 Thn 6 Bln 5 Tidak

30/12/2022 6 An. Ade Tia 1 Thn 6 Bln 6 Ya

31/12/2022 7 By. Arsid 10 Bln 6 Ya

3/01/2023 9 An. Nurul 2 Thn 5 Tidak

4/01/2023 10 By. Livia 2 Bln 5 Tidak

6/01/2023 11 Tn. Kristofel 51 Thn 4 Tidak

6/01/2023 12 An. Asraf 2 Thn 8 Bln 5 Tidak

7/01/2023 13 Nn. Rensi 20 4 Tidak

7/01/2023 14 Tn. Mashuri 40 Thn 3 Tidak

9/01/2023 15 An. M. Rayan 3 Thn 5 Tidak

9/01/2023 16 Tn. Sahrudin 31 Thn 5 Tidak

10/01/2023 17 An. Rafdal 9 Thn 5 Tidak

11/01/2023 19 An. Abdul Masrul 11 Thn 5 Tidak

11/01/2023 20 An. Sahrulman 6 Thn 4 Tidak

11/01/2023 21 An. Nolinda 9 Thn 4 Tidak

11/01/2023 22 Ng. Rifaldi 17 Thn 4 Ya

11/01/2023 23 By. Lifia 3 Bln 5 Tidak

12/01/2023 24 Ny. Sumarni 42 Thn 4 Tidak

12/01/2023 25 By. Zefansa 9 Bln 5 Tidak

13/01/2023 26 An. Rafi 3 Thn 2 Bln 4 Tidak

13/01/2023 27 An. Ina 2 Thn 3 Bln 4 Tidak

14/01/2023 29 By. Alfa 7 Bln 5 Ya

14/01/2023 30 An. Hamkah 3 Thn 5 Ya

16/01/2023 31 An. Shabatto 1 Thn 9 Bln 5 Ya

16/01/2023 32 An. Ardefan 1 Thn 2 Bln 4 Tidak

16/01/2023 33 By. La Ode 11 Bln 5 Tidak

20/01/2023 34 An. Alfin 1 Thn 9 Bln 5 Tidak

21/01/2023 35 An. Arabela 1 Thn 7 Bln 4 Tidak

Total Item A = 172 B= 8

M. Sukri Samaun, Amd.Kep

tiap lembar resep

bar resep/hari, misal 3 x1

atuk-pilek (common cold)

07/01/2023 2 Tn. Nopial 28 Thn 3 tidak

14/01/2023 3 Ny. Tince 22 Thn 3 tidak

Total Item A=9 B=0

M. Sukri Samaun, Amd.Kep

Morodadi, 25 Januari 2023

Muriati Sangaji, A,Md,Farm

u bulan (untuk bayi)

Rerata Item Obat/lembar Resep

M. Sukri Samaun, Amd.Kep

tem Obat/lembar Resep

Morodadi, 25 Januari 2023

Muriati Sangaji, A,Md,Farm

mas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

da ISPA Atas dan Batuk-pilek

sep pada Diare Non-Spesifik (Form-2)

Mengetahui Pengelola Obat

M. Sukri Samaun, Amd.Kep Muriati Sangaji,A,Md,Farm

Mengetahui Pengelola Obat

M. Sukri Samaun, Amd.Kep Muriati Sangaji,A,Md,Farm

% Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

0.44 0 4,36 3,5 3,93

Mengetahui Pengelola Obat

M. Sukri Samaun, Amd.Kep Muriati Sangaji,A,Md,Farm