FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : PADAHERANG
KABUPATEN : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah

Tgl No. Nama Umur Diagnosis
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tn. Edi 80 th Diare 3 Tidak Tidak 3

12/1/2018 2 Ny. Ojoh 48 th Ispa 3 Tidak Tidak 3

3 Ny. Ita 26 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3

1 Tn. Ucan 60 th Ispa 4 Ya Tidak 4

12/3/2018 2 Tn. Muhidi 61 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3

1 Ny. Salmi 42 th Ispa 3 Ya Tidak 3

12/4/2018 2 Ny. Ai Heni 41 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

1 Tn. Didin 36 th Diare 3 Tidak Tidak 3

12/5/2018
12/5/2018 2 Ny. 29 th Ispa 3 Tidak Tidak 3
Istikomah

3 Tn. Aceng 49 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3

1 Ny. Yuliany 39 th Ispa 3 Ya Tidak 3

12/6/2018 2 Tn. Iik 44 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3

1 Tn. Sukid 86 th Ispa 3 Tidak Tidak 3

12/7/2018 2 Ny. Kokoy 55 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

1 Ny. Robiah 62 th Ispa 3 Ya Tidak 3

12/8/2018 2 Ny. Ida 44 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3

1 Tn. Robi 26 th Ispa 2 Ya Tidak 2

12/10/2018 2 Tn. Emun 64 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

12/10/2018 2 Tn. Emun 64 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

1 Ny. Teti 53 th Ispa 4 Ya Tidak 4

12/11/2018 2 Tn. Dadi 50 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3

1 Tn. Delly 61 th Diare 3 Tidak Tidak 3

12/12/2018 2 Ny. Kartini 35 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

1 Ny. Rinrin 43 th Diare 3 Ya Tidak 3

13/12/2018 2 Tn. Sukardi 43 th Ispa 3 Tidak Tidak 3

Tn.
3 52 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3
Komarudin

1 Ny. Wanti 31 th Ispa 3 Tidak Tidak 3

14/12/2018 2 Ny. Atmini 51 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

14/12/2018

1 Ny. Satini 45 th Ispa 3 Ya Tidak 3

15/12/2018 2 Ny. Enok 64 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3

1 Ny Nur 31 th Diare 2 Tidak Tidak 2

17/12/2018 2 Ny. Enah 63 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

3 Ny. Dewi 23 th Ispa 3 Ya Tidak 3

1 Ny. Paijem 35 th Ispa 3 Ya Tidak 3

18/12/2018 2 Tn. Sunaryo 52 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

1 Tn. Toni 47 th Ispa 2 YA Tidak 2

19/12/2018 2 Ny. Aminah 67 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

 1 Sdr. Anjar 24 th Diare 4 Ya Tidak 4

20/12/2018 2 Ny. Een 58 th Ispa 3 Ya Tidak 3

3 Ny. Ipit 65 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

1 Ny. Salamah 42 th Ispa 3 Ya Tidak 3

21/12/2018 2 Ny. Yuswati 42 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

1 Tn. Momo 52 th Ispa 3 Ya Tidak 3

22/12/2018 2 Ny. Warmah 50 th Myalgia 3 Tidak Tidak 3

1 Ny. Suryati 30 th Ispa 3 Ya Tidak 3

12/24/2018 2 Ny. Ikem 63 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

 1 Ny. Euis 59 th Ispa 2 Tidak Tidak 2

12/26/2018 2 Ny. Dilah 52 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

1 Ny. Enok 46 th Diare 3 Tidak Tidak 3

12/27/2018 2 Ny. Rusmi 60 th Myalgia 2 Tidak Tidak 2

TOTAL 1302 A.5445 B.715

n=1954 RATA-RATA 1302 E.2,6
PRESENTASE 1302 F 36.6 %

* Antibiotik termasuk Kemoterapi (Sulfa+kotrimoksazol) dan Metronidazole.

* Suntikan antibiotik dicatat sebagai suntikan dan antibiotik.
Keterangan :
n= Jumlah Pasien E = A/n
A= Jumlah Item Obat F = B/n x 100%
B= Jumlah Pasien yang mendapat Antibiotik G = C/n x 100%
D= Jumlah Pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
= Jumlah Generik

Mengetahui, Padaherang,27 Desember 2018

Kepala Puskesmas Padaherang Pengelola Obat,

Suryati,SKM.M.Si Nandang Saputra

NIP. 196909231991022002 NIP. 197011111989021005
ERESEPAN

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

Jumlah
Nama Obat Dosis
Obat

10 11 12
1. Loperamid 3x1 X
2. Ranitidin 2x1 X
3. Zink 1x1 X

1. Paracetamol 3x1 X
2. Loratadin 2x1 X
3. Dexametason 2x1 X

1. Melogra 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X
3. Molakrim 3x1 ue 1

1. Ciprofloxacin 2x1 X
2. Lodecon 3x1 X
3. Vitamin C 3x1 X
4. Ctm 3x1 X
1. Melogra 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X
3. Prednison 2x1 X

1. Amoxicillin 3x1 X
2. Lapisiv 3x1 X
3. Dexametason 2x1 X

1. Melogra 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X

1. Zink 1x1 X
2. Ranitidin 2x1 X
3. Oralit s.prn X
1. Lodecon 3x1 X
2. Vitamin C 3x1 X
3. Dexametason 2x1 X

1. Mefenamic Acid 3x1 X

2. Vitamin B1 2x1 X
3. Dexametason 2x1 X

1. Amoxicillin 3x1 X
2. Lapisiv 3x1 X
3. Paracetamol 3x1 X

1. Melogra 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X
3. Ctm 3x1 X

1. Vitamin C 3x1 X
2. Ctm 3x1 X
3. Lapisiv 3x1 X

1. Melogra 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X

1. Lapisiv 3x1 X
2. Ctm 3x1 X
3. Amoxicillin 3x1 X

1. Melogra 2x1 X
2. Vitamin C 3x1 X
3. Dexametason 2x1 X

1. Amoxicillin 3x1 X
2. Lodecon 3x1 X

1. Vitamin BI 2x1 X
2. Paracetamol 3x1 X
1. Amoxicillin 3x1 X
2. Lodecon 3x1 X
3. Dexametason 3x1 X
4. Vitamin C 3x1 X
1. Melogra 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X
3. Antacida 3x1 ac X

1. Zink 1x1 X
2. Ranitidin 2x1 X
3. Oralit ad Lib X

1. Meloxicam 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X

1. Amoxicillin 3x1 X
2. Antacida 3x1 ac X
3. Oralit Ad Lib X

1. Lodecon 3x1 X
2. Ctm 3x1 X
3. Vitamin C 3x1 X

1. Melogra 2x1 X
2. Prednison 2x1 X
3. Vitamin B1 2x1 X

1. Paracetamol 3x1 X
2. Lapisiv 3x1 X
3. Vitamin C 3x1 X

1. Melogra 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X
1. Amoxicillin 3x1 X
2. Lodecon 3x1 X
3. Dexametason 2x1 X

1. Mefenamic Acid 3x1 X

2. Meloxicam 2x1 X
3. Vitamin B1 2x1 X

1. Zink 1x1 X
2. Loperamid 3x1 X

1. Meloxicam 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X

1. Lapisiv 3x1 X
2. Amoxicillin 3x1 X
3. Paracetamol 3x1 X

1. Ciprofloxacin 2x1 X
2. Lodecon 3x1 X
3. Antacida 3x1 ac X

1. Diklofenak 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X

1. Ciprofloxacin 2x1 X
2. Lapisiv 3x1 X

1. Diklofenak 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X
1. Amoxicillin 3x1 X
2. Antacida 3x1 ac X
3. Zink 1x1 X
4. Oralit Ad Lib X
1. Ciprofloxacin 2x1 X
2. Lodecon 3x1 X
3. Vitamin C 3x1 X

1. Diklofenak 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X

1. Ciprofloxacin 2x1 X
2. Ambroxol Syr 3x1 C I
3. Vitamin C 3x1 X

1. Prednison 2x1 X
2. Diklofenak 2x1 X

1. Ciprofloxacin 2x1 X
2. Lodecon 3x1 X
3. Ambroxol Syr 3x1 C I

1. Mefenamic Acid 3x1 X

2. Antacida 3x1 ac X
3. Viamin B1 2x1 X

1. Amoxicillin 3x1 X
2. Lodecon 3x1 X
3. Ctm 3x1 X

1. Diklofenak 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X
1. Lodecon 3x1 X
2. Ctm 3x1 X

1. Mefenamic Acid 3x1 X

2. Vitamin B1 2x1 X

1. Zink 1x1 X
2. Ranitidin 2x1 X
3. Oralit Ad Lib X

1. Diklofenak 2x1 X
2. Vitamin B1 2x1 X

C.61 D.5445

G.3.1% H.100%