FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : BALEREJO
Kabupaten : MADIUN Bulan : JANUARI
Propinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

Lodecon-F (Kombinasi Paraset,DMP,GG,CTM,PPA) 3X1 3

1/2/2018 1 YAYUK TRI MULYANI 46 T-7 B-8 H 2 0 Deksamethasone 0,5 mg 2X1 5 YA

Pembuatan Puyer 3X1 3 YA

1/2/2018 NADIA AFISKA -7 T-11 B-25 H 1 0 Lodecon-F (Kombinasi Paraset,DMP,GG,CTM,PPA)
2
Prednison 5 mg
Thiamin 50 mg (Vitamin B1)
Amoksisillin 500 mg 3X1 3
Lodecon-F (Kombinasi Paraset,DMP,GG,CTM,PPA) 3X1 3
1/3/2018 3 SULASTRI 44 T-2 B-14 H 5 1 Piridoksin 10 mg (Vitamin B6) 3X1 3 TIDAK
Thiamin 50 mg (Vitamin B1) 3X1 3
Salbutamol 2 mg 3X1 3
Amoksisillin 500 mg 3X1 5
1/4/2018 KUSNUDIN 38 T-8 B-0 H 4 1 Parasetamol 500 mg 3X1 3 TIDAK
4 Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM) 3X1 3
Deksamethasone 0,5 mg 3X1 3
Asam askorbat 250 mg (Vitamin C) 2X1 5
1/5/2018 YULI KRISTIANA 22 T-6 B-10 H 3 0 Parasetamol Forte 650mg / TERMAGON FORTE 2X1 3 YA
5
Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM) 2X1 3

Amoksisillin 500 mg 3X1 5

1/6/2018 6 DARNOTO 48 T-7 B-22 H 4 1 Parasetamol 500 mg 3X1 3 TIDAK
Ambroksol 30 mg JKN 3X1 3
Thiamin 50 mg (Vitamin B1) 2X1 5
Amoksisillin 500 mg 3X1 5
1/8/2018 7 LILIS SETYOWATI 38 T-2 B-25 H 3 1 Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM) 2X1 3 TIDAK
Obat Batuk Hitam ( OBH ) 3X1 2

Parasetamol Forte 650mg / TERMAGON FORTE 2X1 3

1/9/2018 SUTARNI 50 T-8 B-21 H 3 1 Amoksisillin 500 mg 3X1 3 TIDAK
8
Ambroksol 30 mg JKN 3X1 3

Pembuatan Puyer 3X1 3

9
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
1/10/2018 9 HAFIZHA AINUN NIHAYAH 3 T-3 B-9 H 1 0 Lodecon-F (Kombinasi Paraset,DMP,GG,CTM,PPA) YA

Amoksisillin 500 mg 3X1 3

1/10/2018 PUJIATI 44 T-7 B-19 H 3 1 Anti Flu / DEMACOLIN 3X1 3 TIDAK
10
Obat Batuk Hitam ( OBH ) 3X1 2

Amoksisillin 500 mg 3X1 3

1/11/2018 RESITA DWI KRISTIANA 13 T-11 B-21 H 3 1 Lodecon-F (Kombinasi Paraset,DMP,GG,CTM,PPA) 3X1 3 TIDAK
11
Parasetamol 500 mg 3X1 2

Parasetamol 500 mg 3X1 3

1/12/2018 TOTOK DWI WAHONO 39 T-0 B-19 H 3 0 Deksamethasone 0,5 mg 3X1 3 YA
12
Vitamin B Kompleks 3X1 2

Amoksisillin 500 mg 3X1 5

1/13/2018 MAHISA WIRA PURNAMASARI 20 T-5 B-5 H 4 1 Parasetamol 500 mg 3X1 3 TIDAK
13
Ambroksol sirup 3X1 3
Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM) 2X1 5
Amoksisillin 500 mg 3X1 5
1/15/2018 LILIN PRIYATI 35 T-6 B-22 H 3 1 Parasetamol 500 mg 3X1 3 TIDAK
14
Obat Batuk Hitam ( OBH ) 3X1 3

Amoksisillin 500 mg 3X1 5

Parasetamol 500 mg 3X1 3
1/15/2018 15 INDRI PUTRI MAYANGSARI 28 T-9 B-8 H 5 1 Deksamethasone 0,5 mg 3X1 3 TIDAK
Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM) 3X1 3
Obat Batuk Hitam ( OBH ) 3X1 2
Ambroksol 30 mg JKN 3X1 3
1/16/2018 MUHAMMAD BASTOMI 17 T-2 B-29 H 4 1 Amoksisillin 500 mg 3X1 3 TIDAK
16
Parasetamol 500 mg 3X1 3
Deksamethasone 0,5 mg 3X1 3
Parasetamol Syrup 120mg/5ml 3X1 4
1/17/2018 17 BILQIS ARLISTA RAMADHANI 2 T-7 B-3 H 2 0 Pembuatan Puyer 3X1 3 YA

Obat Batuk Hitam ( OBH ) 3X1 4

1/18/2018 18 LUTHFI TALITA ZALFA ZAHIRAH 5 T-7 B-6 H 2 1 Pembuatan Puyer 3X1 3 TIDAK

Amoksisillin 500 mg 3X1 5

1/19/2018 19 SUTIRAH 77 T-5 B-26 H 3 1 Ambroksol 30 mg JKN 3X1 3 TIDAK
Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM) 2X1 5
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
Amoksisillin Forte sirup kering 250mg/5ml 3X1 4
1/20/2018 20 RATNA ERNA WATI 7 T-2 B-28 H 2 1 Parasetamol Syrup 120mg/5ml 3X1 2 TIDAK

Pembuatan Puyer 3X1 3 YA

1/22/2018 IRHAM SYAIBUDIN 3 T-9 B-25 H 1 0 Parasetamol 500 mg
21
Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM)
Ambroksol 30 mg JKN
Ambroksol 30 mg JKN 3X1 3
1/22/2018 RADINO SOMO HARJO 58 T-1 B-26 H 4 1 Amoksisillin 500 mg 3X1 5 TIDAK
22
Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM) 3X1 3
Deksamethasone 0,5 mg 3X1 3
Lodecon-F (Kombinasi Paraset,DMP,GG,CTM,PPA) 3X1 3
1/23/2018 23 YUNI PURWANINGSIH 36 T-11 B-6 H 2 0 Deksamethasone 0,5 mg 3X1 3 YA

Parasetamol Forte 650mg / TERMAGON FORTE 3X1 3

1/24/2018 24 ANDIKA DIMAS L 16 T-0 B-2 H 2 0 Klorfeniramin Maleat 4 mg (CTM) 2X1 3 YA

Parasetamol Syrup 120mg/5ml 3X1 2

1/25/2018 RUMINI 47 T-0 B-20 H 3 0 Deksamethasone 0,5 mg 3X1 3 YA
25
Vitamin B Kompleks 3X1 3

Total Item
Obat
Rerata Item 72 15
Obat/ Lembar
N= 25 3
Resep

Persentase AB 60.00

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS

drg. RUCAMA TUNGGUL K.,MKes MARTINI

NIP 19741213 200501 1 004 NIP 19770409 200501 2 010

Keterangan :
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : BALEREJO
Kabupaten : MADIUN Bulan : JANUARI
Propinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nana Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

Zinc 20 mg (dispersible) 1x1 10

1/2/2018 1 HANAN RAFIF MAULANA 1 T-11 B-21 H 2 0 Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air) YA

Loperamide 2 mg JKN 2X1 3

1/2/2018 KARDI 36 T-1 B-12 H 3 0 Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3 YA
2
Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air)

Kaolin+Pektin Komb. / MOLAGIT 3X1 3

1/3/2018 YENI WIJAYANTI 27 T-6 B-14 H 4 1 Metronidazole 500 mg 3X1 3 TIDAK
3
Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air)
Zinc 20 mg (dispersible) 1x1 10
Metronidazole 500 mg 3X1 5
1/4/2018 KUSNAN 56 T-0 B-19 H 4 1 Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3 TIDAK
4
Parasetamol Forte 650mg / TERMAGON FORTE 3X1 3
Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air)
Parasetamol Syrup 120mg/5ml 3X1 4
1/5/2018 CINDY AULIA PUTRI AZZAHRA 1 T-3 B-14 H 3 0 Zinc 20 mg (dispersible) 1x1 10 YA
5
Pembuatan Puyer 3X1 3

Loperamide 2 mg JKN 3X1 3

1/8/2018 SITI SALAMAH 43 T-8 B-9 H 4 0 Dimenhidrinat 50 mg JKN 3X1 3 YA
6
Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3
Parasetamol 500 mg 3X1 3
Parasetamol 500 mg 3X1 3
1/8/2018 FRISKY MARSHANDA ANGGRAENI 14 T-7 B-26 H 3 1 Ranitidin 150 mg 3X1 3 TIDAK
7
Metronidazole 500 mg 3X1 5

Dimenhidrinat 50 mg JKN 3X1 3

1/9/2018 KARMINI 54 T-6 B-26 H 4 0 Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3 YA
8
Piridoksin 10 mg (Vitamin B6) 3X1 3
Deksamethasone 0,5 mg 3X1 3
Kaolin+Pektin Komb. / MOLAGIT 3X1 3
1/9/2018 UNTARI 48 T-11 B-28 H 3 1 Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air) TIDAK
9 Metronidazole 500 mg 3X1 3
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nana Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
9 (hari) Ya/Tidak

Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3

1/10/2018 10 MARIATI 54 T-10 B-12 H 2 0 Loperamide 2 mg JKN 3X1 3 YA

Kaolin+Pektin Komb. / MOLAGIT 3X1 3

1/11/2018 11 SUDARWATI 48 T-9 B-28 H 2 0 Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air) YA

Metronidazole 500 mg 3X1 3

1/12/2018 SHINTA AYU DWI PUSPITASARI 6 T-2 B-7 H 4 1 Parasetamol Forte 650mg / TERMAGON FORTE 3X1/2 3 TIDAK
12
Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1/2 3
Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air) 3X1/2 3
Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3
1/13/2018 SRI WAHYUNI 34 T-10 B-9 H 3 0 Metoklopramid 5 mg 3X1 3 YA
13
Parasetamol 500 mg 3X1 3

Metronidazole 500 mg 3X1 3

1/14/2018 14 TARIJEM 77 T-10 B-23 H 2 1 Loperamide 2 mg JKN 3X1 3 TIDAK

Metronidazole 500 mg 3X1 5

1/15/2018 SUNDARI 32 T-3 B-11 H 3 1 Kaolin+Pektin Komb. / MOLAGIT 4X1 3 TIDAK
15
Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3

Metronidazole 500 mg 3X1 5

1/16/2018 16 HESTY SEPTIASARI 14 T-4 B-15 H 3 1 Parasetamol 500 mg 3X1 3 TIDAK
Ranitidin 150 mg 3X1 3
Parasetamol 500 mg 3X1 3
1/17/2018 17 ASMIMA 35 T-5 B-21 H 3 1 Ranitidin 150 mg 3X1 3 TIDAK
Metronidazole 500 mg 3X1 5
Parasetamol 500 mg 3X1 3
1/18/2018 SRI FITRIANA 27 T-8 B-24 H 3 1 Ranitidin 150 mg 3X1 3 TIDAK
18
Metronidazole 500 mg 3X1 5

Loperamide 2 mg JKN 3X1 3

1/19/2018 ENDANG SUSILAWATI 42 T-6 B-22 H 3 0 Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3 YA
19
Parasetamol 500 mg 3X1 3

Kotrimoksazol Kombinasi 480 mg (dewasa) 2X2 3

1/20/2018 SUPARNO 53 T-2 B-7 H 4 1 Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3 TIDAK
20
Loperamide 2 mg JKN 3X1 3
Zinc 20 mg (dispersible) 1x1 10
Ibuprofen 200 mg 3X1 3

21
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nana Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
1/22/2018 FERI FERNANDA 18 T-11 B-3 H 3 1 Ranitidin 150 mg 3X1 3 TIDAK
21
Kotrimoksazol Kombinasi 480 mg (dewasa) 3X1 5

Kaolin+Pektin Komb. / MOLAGIT 3x1 3

1/22/2018 SUNARTO 43 T-0 B-25 H 4 1 Kotrimoksazol Kombinasi 480 mg (dewasa) 2x2 5 TIDAK
22
Antasida kombinasi tablet kunyah 3x1 3
Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air)
Kaolin+Pektin Komb. / MOLAGIT 3X1 3
1/24/2018 GIYEM 49 T-6 B-0 H 3 1 Metronidazole 500 mg 3X1 3 TIDAK
23
Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air)

Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1 3

1/25/2018 RAYHAN FAKHRI ARGANA 9 T-11 B-8 H 3 0 Loperamide 2 mg JKN 3X1 3 YA
24
Anti Flu / DEMACOLIN 3X1 3

Antasida kombinasi tablet kunyah 3X1/2 3

1/26/2018 ANDRA ABDUL SAKTI 9 T-8 B-18 H 4 0 Loperamide 2 mg JKN 3X1/2 3 YA
25
Piridoksin 10 mg (Vitamin B6) 3X1/2 3
Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 ml air)
79 14

Rerata Item
N= 25 Obat/ Lembar 3
Resep

Persentase AB 56.00

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS

drg. RUCAMA TUNGGUL K.,MKes MARTINI

NIP 19741213 200501 1 004 NIP 19770409 200501 2 010

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nana Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : BALEREJO
Kabupaten : MADIUN Bulan : JANUARI
Propinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Ibuprofen 200 mg 3x1 3

1/2/2018 SITI PATONAH 63 T-5 B-15 H 3 0 Natrium Diklofenak 25 mg 3x1 3
1
Thiamin 50 mg (Vitamin B1) 2x1 5

Natrium Diklofenak 25 mg 3x1 5

1/3/2018 DINEM 72 T-7 B-29 H 4 0 Ibuprofen 200 mg 3x1 3
2
Thiamin 50 mg (Vitamin B1) 2x1 5
Kalsium Karbonat 500mg komb. / CALPOROSIS 2x1 5
Natrium Diklofenak 25 mg 3x1 3
1/4/2018 SUPARMI 57 T-7 B-0 H 4 0 Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
3
Thiamin 50 mg (Vitamin B1) 2x1 5
Allopurinol 300mg 1x1 10
Ibuprofen 200 mg 3x1 3
1/5/2018 4 75 T-9 B-3 H 75 T-9 B-3 H 3 0 Thiamin 50 mg (Vitamin B1) 2x1 5
Natrium Diklofenak 50 mg 3x1 3
Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
1/8/2018 PRASETIYO 38 T-7 B-22 H 3 0 Simvastatin 10 mg (salut selaput) 1x1 10
5
Allopurinol 100 mg 3x1 3

Allopurinol 100 mg 3x1 3

Ibuprofen 200 mg 3x1 3
1/9/2018 6 SAMIN 63 T-5 B-14 H 5 1 Vitamin B Kompleks 2x1 5
Sianokobalamin injeksi 500mcg/ml
Alat Suntik Sekali pakai 3 ml

9
 Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)

20

21

22

23

24

25

22 1
Rerata Item Obat/
N= 6 Lembar Resep 4

Persentase AB 16.67

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS

drg. RUCAMA TUNGGUL K.,MKes MARTINI

NIP 19741213 200501 1 004 NIP 19770409 200501 2 010
 Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
ORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 04 )

YA

YA

YA

YA

YA

TIDAK
 Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
 Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

PETUGAS

MARTINI
NIP 19770409 200501 2 010
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : BALEREJO Bulan : JANUARI

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun : 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi : 2 orang
Farmasi :
Jumlah Dokter : 3 orang
Kabupaten/Kota : Madiun
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA % Penggunaan Capaian Kiner
Antibiotik pada Diare
No Non-Pneumonia Injeksi pada Myalgia
Non-Spesifik
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b)
(a)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8

60.00 56.00 16.67 2.88 3.16 3.67 3.24 59.

80.8888888889
50 47.8260869565217 84.1750841750842 54.6031746032
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS

drg. RUCAMA TUNGGUL K.,MKes MARTINI

NIP 19741213 200501 1 004 NIP 19770409 200501 2 010
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :

%
ATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

: JANUARI
: 2018

Capaian Kinerja POR

(%)

(8)

59.15

PETUGAS

MARTINI
NIP 19770409 200501 2 010
ggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

ggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

ggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

at per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

at per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

at per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

sep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :

 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kota : Kediri Periode Bulan :

Provinsi : Jawa Timur Tahun :

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
ISPA non pneumonia non spesifik
Capaian
Capaian
No PKM POR ≥ 60%
POR
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan atau tidak
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota
**) Jumlah Puskesmas dengan capaian POR minimal 60% adalah ..................... Dari ...................................total Puskesmas di Kabupaten/Kota