PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIBANTENG
Jl. Jatibanteng (0338)891982 - Jatibanteng 68357
e-mail : puskesmasjatibanteng@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG TAHUN 2019

NOMOR : 442 / / 431.202.7.2.02 / 2020

Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Dua Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Faishol Khotib, S.Kom

Jabatan : Pengelola Program SIK

Telah mengembalikan barang berupa Laptop yang telah diserahkan kepada Kepala UPT
Puskesmas Jatibanteng Kabupaten Situbondo
Tanggal …22 Januari 2020…. sebagaimana terlampir.
Daftar barang yang telah dikembalikan sebagai berikut :

No Uraian Barang Volume Warna Keadaan Keterangan

1 Laptop ASUS 1 Gold Baik dan Lengkap Tipe : A407UF – BV063T
SN : JBN0GR01684444C

Demikian berita acara serah kembali barang tahun 2020 ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jatibanteng, 22 Januari 2020

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pengurus Barang PKM Jatibanteng

NASHRUL WAHID IKRAMSYAH, A.Md.Farm FAISHOL KHOTIB, S.Kom

NIP. 19640502 198901 1 004 NIP. –

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jatibanteng

A M R O Z I, S.Kep.Ners
NIP. 19641008 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIBANTENG
Jl. Jatibanteng (0338)891982 - Jatibanteng 68357
e-mail : puskesmasjatibanteng@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG TAHUN 2019

NOMOR : 442 / / 431.202.7.2.02 / 2020

Pada hari Sabtu tanggal Delapan Belas Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Faishol Khotib, S.Kom

Jabatan : Pengelola Program SIK

Telah menerirma barang berupa Laptop yang telah diserahkan oleh Kepala UPT Puskesmas
Jatibanteng Kabupaten Situbondo
Tanggal …18 Januari 2020…. sebagaimana terlampir.
Daftar barang yang telah diterima sebagai berikut :

No Uraian Barang Volume Warna Keadaan Keterangan

1 Laptop HP 1 SILVE Baik dan Lengkap Tipe : 14-DH0036TX
R SN : 8CG915LLZS

Demikian berita acara serah terima barang tahun 2020 ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Barang Jatibanteng, 18 Januari 2020

Yang Menyerahkan Barang
Pengurus Barang PKM Jatibanteng

FAISHOL KHOTIB, S.Kom NASHRUL WAHID IKRAMSYAH, A.Md.Farm

NIP. – NIP. 19640502 198901 1 004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jatibanteng

A M R O Z I, S.Kep.Ners
NIP. 19641008 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIBANTENG
Jl. Jatibanteng (0338)891982 - Jatibanteng 68357
e-mail : puskesmasjatibanteng@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG TAHUN 2019

NOMOR : 442 / / 431.202.7.2.02 / 2020

Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Dua Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Faishol Khotib, S.Kom

Jabatan : Pengelola Program SIK

Telah mengembalikan barang berupa Laptop yang telah diserahkan kepada Kepala UPT
Puskesmas Jatibanteng Kabupaten Situbondo
Tanggal …22 Januari 2020…. sebagaimana terlampir.
Daftar barang yang telah dikembalikan sebagai berikut :

No Uraian Barang Volume Warna Keadaan Keterangan

1 Laptop ASUS 1 Gold Baik dan Lengkap Tipe : A407UF – BV063T
SN : JBN0GR01684444C

Demikian berita acara serah kembali barang tahun 2020 ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Barang Jatibanteng, 22 Januari 2020

Pengurus Barang PKM Jatibanteng Yang Menyerahkan Barang

NASHRUL WAHID I., A.Md.Farm NASHRUL WAHID I., A.Md.Farm

NIP. 19640502 198901 1 004 NIP. 19640502 198901 1 004
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jatibanteng

A M R O Z I, S.Kep.Ners
NIP. 19641008 198503 1 004