FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Kota Medan

Kabupaten : INHU Bulan : Januari
Provinsi : RIAU Tahun : 2021

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Parasetamol 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
12/26/2020 1 Andrea 20 Tahun 4 Ya c. Ambroxol 2x1 3
d. CTM 3x1 3

a. Etaflusin Sirup 3x1/2 3

12/29/2020 2 Alfi 4 Tahun 2 Tidak b. Ambroxol Sirup 3x1/2 3

a. Etaflusin Sirup 3x1/2 3

12/30/2020 3 Niko 1 Tahun 1 Tidak

a. Etaflusin Sirup 3x1 3

1/2/2021 4 Hafiz 6 Tahun 2 Tidak b. Lyscavit Sirup 1x1 5

a. Flutamol 3x1 3
1/4/2021 5 Siti Aisah 36 Tahun 2 Tidak b. Comvit C 1x1 5

a. Flutamol 3x1 3
1/5/2021 6 Andrea 20 Tahun 2 Tidak b. Vitamin C 3x1 3

a. Flutamol 3x1 3
b. Comvit C 1x1 5
1/6/2021 7 Puji Astuti Helmi 27 Tahun 3 Tidak
c. Asam Mefenamat 3x1 3
 a. Flutamol 3x1 3
b. Comvit C 1x1 5
c. Amoxicillin 3x1 3
1/8/2021 8 Putri 18 Tahun 4 Ya
d. Novadex 3x1 3

a. Flutamol 3x1 3
b. Comvit C 1x1 5
1/9/2021 9 Yunita 36 Tahun 4 Tidak c. Antasida Sirup 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3

a. Parasetamol 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
c. Ceterizin 2x1 3
1/12/2021 10 Nasrun 38 Tahun 5 Ya
d. Ambroxol 3x1 3
e. Vitamin C 2x1 3

a. Ambroxol 3x1 3
b. Ibuprofen 400mg 3x1 3
1/14/2021 11 Wina 19 Tahun 3 Tidak
c. Metilprednisolon 3x1 3

a. Parasetamol 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
1/15/2021 12 M.Roni 30 Tahun 3 Tidak
c. Acetylsistein 2x1 3

a. Parasetamol Sirup 3x1 3

b. Amoxicillin Sirup 3x1 3
1/18/2021 13 Rizwara 5 Tahun 4 Ya c. Ambroxol Sirup 2x1 3
d. Lyscavit Sirup 1x1 5

a. Amoxicillin Sirup 3x1/2 3

1/19/2021 14 Puspa 3 Tahun 2 Ya b. Etaflusin Sirup 3x1/2 3

a. Parasetamol 3x1 3

1/21/2021 15 Buyung 30 Tahun 4 Ya

 b. Amoxicillin 3x1 3
1/21/2021 15 Buyung 30 Tahun 4 Ya c. Ambroxol 3x1 3
d. Novadex 3x1 3

a. Etaflusin Sirup 3x1/2 3

1/22/2021 16 Tiara 3 Tahun 2 Ya b. Amoxicillin Sirup 3x1/2 3

a. Flutamol 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
1/25/2021 17 Yunita 36 Tahun 4 Ya c. Ambroxol 3x1 3
d. Novadex 3x1 3

Total Item A= 54 B=8

A / N=
Za
54/17=3,17
N : 17

B / N x 100 %=
X1 8/17 x 100%=
47,05

Petugas, Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kota Medan

apt. Eko Persia Nurhidayat,S.Farm FEBBY ANGGA YUDHA, S.K.M.

NIP.19910222 201903 1 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Kota Medan

Kabupaten : INHU Bulan : Januari
Propinsi : Riau Tahun : 2021

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Attapuglit 3x1 3
b. Domperidon 2x1 3
12/26/2020 1 Marhakim 50 Tahun 4 Ya c. Cotrimoxazole 2x1 3
d. Zinc 1x1 10

a. Zinc Sirup 1x1 10

b. Attapuglit 3x1/4 3
12/29/2020 2 Nadif 1 Tahun 4 Tidak c. Vitamin B6 3x1/4 3
d. Parasetamol 3x1/4 3

a. Puralex 3x1 3
b. Zinc 1x1 10
12/30/2020 3 Sopia 16 Tahun 3 Tidak
c. Antasida Sirup 3x1 3

a. Zinc Sirup 1x1 10

b. Cotrimoxazole Sirup 2x1/2 3
1/2/2021 4 Arcel 2 Tahun 4 Ya c. Antasida Sirup 3x1/4 3
d.Ambroxol Sirup 3x1/4 3

a. Zinc 1x1 10
b. Puralex 3x1 3
1/5/2021 5 Sapri 63 Tahun 3 Tidak
c. Antasida Sirup 3x2 3

a. Puralex 3x1 3
b. Zinc 1x1 10
1/7/2021 6 Melly 14 Tahun 4 Tidak c. Domperidon 3x1 3
d. Antasida Sirup 3x1 3

a. Zinc 1x1 10
b. Puralex 3x1 3
1/15/2021 7 Jonaris 37 Tahun 3 Tidak
c. Domperidon 3x1 3

a. Attapuglit 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
1/18/2021 8 Syapriadi 41 Tahun 3 Tidak
c. Domperidon 3x1 3

a. Zinc Sirup 1x1/2 10

1/20/2021 9 M.Adrian Faiz 15 Bulan 2 Tidak b. Parasetamol Drop 3x1ml 3

a. Attapuglit 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
2101/2021 10 Darlianti 26 Tahun 3 Tidak
c. Domperidon 3x1 3

a. Cotrimoxazole Sirup 2x1 3

b.Attapulgit 3x1/2 3
c. Vitamin Bcom 3x1/2 3
1/25/2021 11 Padila 4 Tahun 5 Ya
d. Ceterizin 2x1/4 3
e. Novadex 3x1/4 3

Total Item A=38 B=3

A / N=
Zb
38/11= 3,45
N : 11
B / N x 100 %=
Y1 3/11 x 100%=
27,27

Petugas, Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kota Medan,

apt. Eko Persia Nurhidayat,S.Farm FEBBY ANGGA YUDHA, S.K.M.

NIP.19910222 201903 1 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN JANUARI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kota Medan

Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

47,05 27,27 3,17 3,45 3.31

Petugas, Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kota Medan ,

apt. Eko Persia Nurhidayat,S.Farm FEBBY ANGGA YUDHA, S.K.M.

NIP.19910222 201903 1 001

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) 𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑋_1)/𝑛_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) 𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya) 𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_1)/𝑛_1
 𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_1)/𝑛_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) 𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) 𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑋_2)/𝑛_2

𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2