FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : WOLIO BULAN : FEBRUARI

KABUPATEN : KOTA BAUBAU TAHUN : 2021
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA

Jumla Lama Sesuai

h item Antibiotik Pemakaian Pedoman
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
obat Ya/tidak
(hari) ya/tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.cotri sy 1  2 x 1 ya
b.
c.
Ld muh d.
2/2/21 1 arkan malik  6 bln 4 ya  e.
a.Zink 20 mg 10 1 x 1 ya
b.paracetamol sy 1 3 x 1/2 ya
c.
d.
 3/2/21 2  Altan 3 thn 2 tidak  e.
a.zink 20 mg 10 1x1 ya
b.vit b6 10 3x1 ya
c.
Endang 48 d.
4/2/21  3  waly thn  2 tidak  e.
a.oralit 5 1x1 ya
b.zink 20 mg 10 1x1 ya
c.paracetamol sy 1 3x1 ya
d.metoc 5 3 x 1/2 ya
5/2/21 4   Faiz 2 thn  4 tidak  e.
a. oralit 3 1x1 ya
b.loperamid 10 2-1-1 ya
c.
Febriana  20 d.
 8/2/21  5 prisanto thn 2 tidak  e.
a. zink 20mg 10 1x1 ya
b.oralit 3 1x1 ya
c.Domperidon 3 Puyer 10 ya
1 thn d. 3x1
9/2/21  6  Nada fitria  8 bln  3  tidak e.
a.zink 20 mg 10 1x1 ya
b.paracetamol sy 1 3x1 ya
 Muh c.vit b6 5 3 x 1/4 ya
Daiyan d.
16/2/21  7 amshyar 1 thn  3 tidak  e.
a.zink 20 mg 10 1x1 ya
b.oralit 3 1x1 ya
c.
Wd 22 d.
17/2/21  8 riskayanti  thn  2  tidak  e.
a.zink 20 mg 3 1x1 ya
b.
c.
 Ld  44 d.
18/2/21 9  syamsuddin thn 1 tidak  e.

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
 item Pedoma
Ya / tidak Pemakaian
obat n
(hari) ya/tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.paracetamol sy  1 3 x 2  ya 
b.zink 20 mg 10 1 x 1 ya
Muh c.Domperidon 5 3 x 1/2 ya
rifky d.oralit 3 1 x 1 ya
25/2/21  10  sadewa  7 thn  4  tidak  e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat ya/tdk (hari) ya/tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.
a.      
b.
c.
d.
            e.

Petugas,