FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SEON
KABUPATEN : MALAKA BULAN : FEBRUARI
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN : 2022

JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK INJEKSI YA JUMLAH JUMLAH SESUAI

TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA
OBAT YA / TIDAK /TIDAK GENERIK
NAMA OBAT DOSIS
OBAT PEDOMAN YA/
TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
a. Paracetamol 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 2x1 10
26/01/2022 1 Margaretha Lotu 64thn Ispa 4 tidak tidak 4
c. Ambroxol 2x1 10
d. dexa 2x1 10

a. Asam Mefanamat 3x1 10

b. Vitamin B. Compleks 3x1 10
27/01/2022 1 Klara Meti Ulu 60thn myalgia 3 tidak tidak 3
c. Vitamin B1 2x1 10

3x1 10
a. Asam Nefanamat 2x1 10
1 Dominggas D'Orleans 46thn myalgia 3 tidak tidak 3 b. Vitamin B1 3x1 10
c. Vitamin B.Compleks 3x1 10

1/28/2022
a. Paracetamol 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 3x1 10
2 Brigita A. Bete 36thn Ispa 4 ya tidak 4 c. Ambroxol 2x1 10
d. Amoxilin 2x1 10

a. ibuprofen 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 2x1 10
1/29/2022 1 Yanuarius Mau 14thn Ispa 4 tidak tidak 4 c. Ambroxol 2x1 10
d. dexa 2x1 10

a. ibuprofen 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 2x1 10
c. GG 3x1 10
1/30/2022 1 Elisabeth Bano 57thn Ispa 4 ya tidak 4
10
d. Amoxilin 2x1

a. Asam Mefanamat 2x1 10

2/3/2022 1 Maria Y. Bere 40thn myalgia 3 tidak tidak 3
b. Vitamin B1 2x1 10
c. Vitamin B.Compleks 2x1 10

a. Paracetamol 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 2x1 10
2/4/2022 1 Merpati T. W 52yhn ispa 4 tidak tidak 4
c. CTM 2x1 10
d. dexa 2x1 10

a. Paracetamol 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 2x1 10
05/02/202 1 Hendrina Bau 47thn Ispa 4 ya tidak 4 c. Ambroxol 2x1 10
d. Amoxilin 3x1 10

1 Policarpus Mau 59thn myalgia 3 tidak tidak 3

2/7/2022
 a. Asam Mefanamat 2x1 10
1 Policarpus Mau 59thn myalgia 3 tidak tidak 3
b. Vitamin B1 2x1 10
c. Vitamin B.Compleks 2x1 10
2/7/2022
a. Paracetamol 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 2x1 10
2 Klemes Seran 70thn Ispa 4 ya tidak 4
c. CTM 2x1 10
d. Amoxilin 3x1 10
* Antibiotik termasuk kemoterapi (sulfa + kotrimoksazole ) dan metronidazole
*Suntikan dan antibiotik dicatat sebagai suntikan dan antibiotik
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : SEON
KABUPATEN : MALAKA BULAN : FEBRUARI
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN : 2022

TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI YA JUMLAH NAMA OBAT DOSIS JUMLAH
ITEM OBAT YA / TIDAK /TIDAK GENERIK OBAT SESUAI PEDOMAN
YA/ TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a. Natrium Diklofenak 2x1 10

1 Angelo Bouk 62thn myalgia 3 tidak Tidak 3 b. Vitamin B1 2x1 10
c. vitamin B. Compleks 2x1 10
2/8/2022
a. Ibuptofen 3x1 10
b. Dexametanson 2x1 10
2 Rosadelina Lo 45thn ispa 4 tidak Tidak 4
c. GG 2x1 10
c. vitamin B. Compleks 2x1 10
a. Asam Mefanamat 3x1 10
b. Vitamin B1 2x1 10
1 Goreti Muti 18thn myalgia 3 tidak Tidak 3
c. vitamin B. Compleks 3x1 10
2/9/2022
a. Ibuptofen 3x1 10
b. Dexametanson 3x1 10
2 Theresia Lay 51thn ispa 4 tidak Tidak 4 c. vitamin B. Compleks 3x1 10
d. CTM 1x1 10
a. Ibuptofen 3x1 10
b. Dexametanson 3x1 10
2/10/2022 1 Klara Meti Ulu 60thn myalgia 4 tidak Tidak 4 2x1
c. vitamin B. Compleks 10
d. Vitamin C 2x1 10
a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Vitamin B1 2x1 10
1 Blandina Bubu 54thn myalgia 3 tidak Tidak 4 c. vitamin B. Compleks 2x1 10

2/14/2022
a. paracetamol 3x1 10
b. Dexametanson 2x1 10
2 Klemes Seran 70thn ispa 4 tidak Tidak 4
 2 Klemes Seran 70thn ispa 4 tidak Tidak 4 10
c. vitamin B. Compleks 3x1
d. ambroxol 3x1 10

a. paracetamol 3x1 10
2/15/2022 1 Agustinus L. Moruk 25thn ispa 4 tidak Tidak 4 b. Dexametanson 2x1 10
c. vitamin B. Compleks 2x1 10
d. CTM 2x1 10
 SESUAI
JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH PEDOMA
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT DOSIS N YA/
OBAT YA/TIDAK YA/ TIDAK GENERIK OBAT
TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
a. Paracetamol 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 3x1 10
22/02/2022 1 Maria R. Laran 17thn Ispa 4 tidak Tidak 4
c. Dexametasone 3x1 10
d. GG 3x1 10
a. Asam Mefenamat 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 2x1 10
1 Filandiana Roman 50thn myalgia 3 tidak Tidak 3
c. Vitamin B1 2x1 10
23/02/2022
a. Paracetamol 3x1 10
b. Vitamin B. Compleks 3x1 10
2 Melkianus J. Leki 17thn Ispa 4 tidak Tidak 4
c. Dexametasone 3x1 10
d. GG 3x1 10
a. Asam Mefenamat
1 Elisabeth Kole 58thn myalgia 3 tidak Tidak 3 b. Vitamin B. Compleks
c. Vitamin B1
a. Paracetamol
25/02/2022
b. Vitamin B. Compleks
2 Hildegardis Kole 26thn Ispa 4 tidak Tidak 4 c. Dexametasone
d. GG

TOTAL A. B. C. 0 D.
n= RATA - RATA M791 E.
PRESENTASE M791 F G.0 % H.100 %
TOTAL J069 A. B. C. 0 D.
n= RATA - RATA J069 E.
PRESENTASE J609 F. G.0 % H.100 %
TOTAL A069 A. B. C. 0 D.
n=0 RATA - RATA A069 E.
PRESENTASE A069 F G % H.100%

Keterangan :
n : Jumlah pasien E : A/n X 100%
A : Jumlah item obat F : B / n X 100%
B : Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G : C/n X 100%
C : Jumlah passien yang mendapat injeksi H :D/A X 100%
D : Jumlah generik
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : SEON
KABUPATEN : MALAKA BULAN : FEBRUARI
PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN :2022

TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK INJEKSI YA /TIDAK JUMLAH NAMA OBAT DOSIS JUMLAH
OBAT YA / TIDAK GENERIK OBAT SESUAI PEDOMAN
YA/ TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
a. Paracetamol 3x1 10
b. Ambroxol 3x1 10
1 Rofinus A. Mau 17thn ispa 4 ya Tidak 4 c. Vitamin c 2x1 10
d. Amoxilin 3x1 10
2/17/2022
a. Asam Mefenamat 3x1 10
b. Vitamin B Compleks 2x1 10
2 Fransiskus F. Foni 14thn myalgia 3 tidak Tidak 3
c. Vitamin B1 2x1 10

a. Asam Mefenamat 3x1 10

b. Vitamin B Compleks 3x1 10
1 Policarpus Mau 61thn myalgia 3 tidak Tidak 3
c. Vitamin B1 2x1 10

2/18/2022 a. Paracetamol 3x1 10

b. Ambroxol 3x1 10
2 Albertus Mau 41thn ispa 4 tidak Tidak 4 c. Vitamin C 2x1 10
d. Ceterisine 2x1 10

a. Piroxicam 3x1 10
b. Vitamin B1 3x1 10
1 Markus Bria 58thn myalgia 3 ya Tidak 3 c. Amoxilin 2x1 10

2/21/2022
a. Paracetamol 3x1 10
b. Vitamin B Compleks 2x1 10
2 Martinus Mau 39thn ispa 4 ya Tidak 4
c. CTM 2x1 10
d. Amoxilin 3x1 10
* Antibiotik termasuk kemoterapi (sulfa + kotrimoksazole ) dan metronidazole
*Suntikan dan antibiotik dicatat sebagai suntikan dan antibiotik