FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Karya tani

Kabupaten : Lampung timur Bulan : januari
Provinsi Lampung Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Dosis

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

amoxicilin tab 3x1
GG 3x1
1/6/2021 1 ratu bilqis safitri 19 th 4 ya CTM 2x1
Paracetamol 3x1
e.
amoxicilin tab 3X1
Paracetamol 3X1
1/11/2021 2 naila muazara ulfa 18 th 4 ya dexametashone 2X1
GG 3X1
e.
amoxicilin tab 3x1
Paracetamol 3x1
1/21/2021 3 nasifah 68 th 4 ya GG 3x1
dexametashone 2x1
e.
a.
b.
4 c.
d.
e.
a.
b.
5 c.
d.
e.
a.
b.
dst c.
d.
e.
Total Item 12 3
N 3 Za 4
X1 100

Petugas, Kepala Puskesmas

Deslia Nurvita Utami Karyanto,S.Kep.,Ns

NIP. 19961222 201903 2001 NIP. 19730615 199403 1003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-1

RESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Lama Pemakaian
(hari)

(9)
3 hari
3 hari
5 hari
3 hari

3 HARI
3 HARI
5 HARI
3 HARI

3 hari
3 hari
3 hari
5 hari
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Karya tani

Kabupaten : Lampung Timur Bulan : Januari
Propinsi Lampung Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Antasida 3x1
attapulagit 3x1
1/11/2021 1 kamadi 60 th 4 tidak vitamin BC 2x1
paracetamol 3x1
e.
Antasida 3x1
attapulagit 3x1
1/20/2021 2 siti aminah 56 th 4 tidak vitamin BC 2x1
paracetamol 3x1
e.
Antasida 3x1
paracetamol 3x1
1/28/2021 3 siti munawaroh 46 th 4 tidak loperamid 1x2
vitamin B1 2x1
e.
a.
b.
4 c.
d.
e.
a.
b.
5 c.
d.
e.
a.
b.
dst c.
d.
e.
Total Item 12 0
N 3 Zb 4
Y1 0

Petugas, Kepala Puskesmas,

Deslia Nurvita Utami Karyanto,S.Kep.,Ns

NIP. 19961222 201903 2001 NIP. 19730615 199403 1003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

OR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Lama
Pemakaian
(hari)
(9)
3 hari
3 hari
5 hari
3 hari

3 hari
3 hari
5 hari
3 hari

3 hari
3 hari
2 hari
5 hari
tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN Januari TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Karya tani

Kabupaten/Kota : Lampung Timur
Provinsi : Lampung Timur

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

100 0 4 4 4

Petugas, Kepala Puskesmas,

Deslia Nurvita Utami Karyanto,S.Kep.,Ns

NIP. 19961222 201903 2001 NIP. 19730615 199403 1003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2