FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS PARSOBURAN

Kabupaten/Kota : TOBA
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepesertaan BPJS (tulis

'Ya' pada kolom yang Dosis I
sesuai)
Umur
Jenis Pekerja Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin (18-59 Alamat No. Hp Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin an* Umur Screening
tahun) Non Tanggal
BPJS BPJS
Anggot Pemberian No. Batch No. Serial
PBI Non PBI
a Vaksinasi

1 P A 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-F0EB2DB2 1113094306880002 SURYA ANI BR. PARDOSI 32 Puskesmas Parsoburan

2 P A 31-45 Ya 2/8/2021
N-EF64836F 1201046908890001 EVINA SUYANTI SIMANJUN 31 Puskesmas Parsoburan

3 P A 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-C8D832C1 1207266711790012 drg.Sorta Sinaga 41 Puskesmas Parsoburan

4 P A 46-59 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-60D34D2A 1212044907670003 Estelita Simanullang 53 Puskesmas Parsoburan

5 P A 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-D24C6F0E 1212040908780001 Binaharto Pasaribu, AMG 42 Puskesmas Parsoburan

6 P A 46-59 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-8CF9249A 1212046201740001 Dorta Pangaribuan 46 Puskesmas Parsoburan

7 P A 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-3A8C2F23 1212100102900004 Rio H. Hasibuan AMKep 30 Puskesmas Parsoburan

8 p A 52 46-59 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-4494F3C0 1212046703680001 Marisi Simanjuntak Puskesmas Parsoburan

9 P A 29 18-30 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-7F4AD386 1212145902910001 FEBE DIAN MARPAUNG Puskesmas Parsoburan
10 P A 23 18-30 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320
N-ADC7D388 1212027003970001 EVI YULIANTI PANGARIBUA Puskesmas Parsoburan

11 P A 27 18-30 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-C6600D4A 1212064607930001 N. YULIANCE NURHAWATI Puskesmas Parsoburan

12 P A 36 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-320FBAE0 1212034404840001 ARTHA TONGGO PARSAULIA Puskesmas Parsoburan

13 N-574A66D7 1212044810870000 P A 33 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

MELVA OCTAVIANTI PANE Puskesmas Parsoburan

14 P A 26 18-30 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-AD5058FE 1208236501940005 CHORBRINA ALDONA GABRI Puskesmas Parsoburan

15 P D 31 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-BEC1F615 1212040310890005 Jintar Pane Puskesmas Parsoburan

16 P A 27 18-30 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320

N-0CE4FC66 1212046809930001 NORMAULI Puskesmas Parsoburan
17 P A 31 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320
N-C64D130A 1212046311890001 BETTY ROSDELIMA PANE Puskesmas Parsoburan
18 P A 43 31-45 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320
N-82E03E8E 1212046611770002 Delina Malau Puskesmas Parsoburan
19 P A 56 46-59 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320
N-B68ABBC5 1212046902640001 Linda Silaen Puskesmas Parsoburan
20 L A 29 18-30 Ya 2/8/2021 A 2/8/2021 202011048 R-RG.0107131120320
N-B6F972FD 3276057105910001 DEBORAH MEYRHISA CHRIST Puskesmas Parsoburan

21 L A 34 31-45 Ya 2/8/2021 A
N-7BC93687 1212030908660001 OSWAL PANJAITAN Puskesmas Parsoburan
22 L D 56 46-59 Ya 2/8/2021 A
N-3DC46DDF 1212042208640004 Juanda Pane Puskesmas Parsoburan
23 P A 31 31-45 Ya 2/8/2021 A
N-6A4BC564 1208044508890002 Nella S. Siagian Puskesmas Parsoburan
24 P A 33 31-45 Ya 2/8/2021 A
N-B34D4D0C 1208125709870002 MARTA SEPRIANA JOITO M Puskesmas Parsoburan
25 P A 31 31-45 Ya 2/8/2021 A
N-DB905119 1211016107890003 ROULINA SINURAT Puskesmas Parsoburan
26 P A 31 31-45 Ya 2/8/2021 A
N-C0038271 1216095709890001 SARTIKA G SITORUS Puskesmas Parsoburan
27 P A 52 46-59 Ya 2/8/2021 A
N-70570AEA 1212044606680002 Riamsa Malau Puskesmas Parsoburan

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan
BPJS
18-30 6 0 A 25
PBI

BPJS
31-45 15 27 B 0
Non PBI

Non
46-59 6 0 C 0
Anggota

Total 27 Total 27 D 2
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 25 Dosis 1 Total 27
B 0 Dosis 2 19
C 0 Total 19
D 2
E 0
Total 27
 Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Tanggal Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi

Lanjut

Tidak Diberikan/ Hamil

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
 Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

TUNDA/ BATUK

TUNDA/ ASAM URAT

Tidak Diberikan/ Kanker

Tidak Diberikan/ kanker

Tunda/demam

Tunda/HT>180/110

Tunda/batuk pilek