INFEKSI HIV

PADA ANAK

Satgas HIV IDAI

2022
Pendahuluan
Infeksi HIV pada anak memiliki keunikan/perbedaan dibanding infeksi
pada dewasa

Progres penyakit
berat terjadi Menyebabkan
Tidak semua obat
lebih cepat gangguan
Angka kematian HIV tersedia
karena sistem pertumbuhan
lebih tinggi untuk anak di
imun yang belum dan
Indonesia
sempurna saat perkembangan
terjadi infeksi

Harus dicegah, dan sangat bisa dicegah!

Perjalanan infeksi HIV pada dewasa
1000

900
Asymptomatic
Relative level of Plasma HIV-RNA
800 Plasma HIV-RNA
700 CD4+ T cells TB
CD4+ cell Count

600
Acute HIV
500 syndrome
400 HZV

300 OHL
200
PPE OC
PCP
100 TB CM
CMV, MAC
0
0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Months tahun after infection

Model Hipotesis Transmisi Vertikal pada Anak

Rapid 20%
manifestasi klinis sejak usia
beberapa bulan, memburuk dengan
cepat

Intermediate 70%
manifestasi di usia 2-5 tahun,
limfadenopati generalisata,
hepatosplenomegali, infeksi bakteri

Slow 10%
manifestasi ringan pada masa
kanak-kanak, asimtomatik dan
terdeteksi secara tidak sengaja

Shearer and Hanson: Medical Management of AIDS in Children, 2003

Beban ganda HIV Anak di Indonesia

Aspek klinis
Kepatuhan minum
obat
Kasus infeksi HIV Anak terinfeksi Pembukaan status ke
anak akibat HIV vertikal anak
transmisi vertikal berusia remaja Masalah psikososial,
masih ada mulai meningkat mental, dan perilaku
Kesehatan reproduksi
Transisi ke perawatan
dewasa
ANTIRETROVIRAL THERAPY
Kasus HIV Anak di Indonesia 2010-2021
1600
1447
1388 1349
1400 1309 1326
1200 1133
1075
1000 965
795 789 749 811
800
600
400
200
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

Jumlah kasus anak terinfeksi HIV (0-14 tahun) di Indonesia

Kementrian Kesehatan Indonesia, 2021

Transmisi HIV dari Ibu ke Anak

Intrauteri Persalina
Menyusui
n n
5-20%
5-10% 10-20%

Bila tidak dilakukan tindakan pencegahan maka:

Keseluruhan risiko tanpa menyusui : 15-30%
Risiko dengan menyusui selama 6 bulan : 25-35 %
Risiko dengan menyusui selama 18 – 24 bulan : 30-45% JAMA 2000;283:1175–82
WHO, 2006
DIAGNOSIS
Diagnosis HIV

Manifestasi klinis Laboratorium

Awal: tidak ada gejala atau gejala Usia < 18 bulan
ringan
Tes virologi (PCR RNA/DNA
Kondisi lanjut: infeksi
oportunistik/infeksi berat HIV)
(kandidiasis, diare, tuberkulosis,
parasit, pneumonia P. jiroveci,
sepsis, dll), malnutrisi, gagal Usia ≥ 18 bulan
tumbuh, perkembangan terlambat
Antibodi HIV
Manifestasi klinis

• Demam berkepanjangan
Sistemik • Limfadenitis BCG, BCG diseminata Limfadenitis BCG

• Gizi kurang-gizi buruk

Pertumbuhan • Gagal tumbuh

• Mikrosefal
Perkembangan • Gangguan perkembangan
 Manifestasi klinis
• Tuberkulosis
Paru • Pneumonia (bakteri, virus, P. jiroveci)

• Diare kronik
Gastrointestinal • Kandidiasis
Papular pruritic eruption

• Meningitis (TB, criptococcus)

Neurologi • Ensefalitis

• Papular pruritic eruption

Kulit • Herpes simplex
Herpes zoster
• Herpes zoster

Amerson, Erin & Maurer, Toby. (2009). Dermatologic manifestations of HIV in Africa. IAS, USA. 18. 16-22.
Diagnosis Infeksi HIV pada Anak
Usia < 18 bulan Usia > 18 bulan

• PCR RNA HIV atau • Antibodi HIV atau

• PCR DNA HIV atau • PCR RNA HIV atau
• Diagnosis presumtif • PCR DNA HIV
(antibodi HIV + HIV
defining illness)
Pemeriksaan CD4 saja TIDAK DAPAT menegakkan diagnosis HIV.
Kriteria untuk diagnosis HIV presumtif untuk infeksi HIV berat pada anak <
18 bulan bila tes virologi tidak tersedia
Diagnosis HIV presumtif dapat ditegakkan apabila:
1. Pada anak (< 18 bulan) terdeteksi 2a. Bila anak mempunyai 2 gejala di
antibodi HIV bawah ini atau lebih:
• oral thrush
DAN • pneumonia berat
• sepsis berat
ATAU
2b. Diagnosis penyakit terkait AIDS
dapat ditegakkan

Temuan lain yang mendukung penyakit HIV berat pada anak dengan antibodi HIV
positif:
– Ibu meninggal dalam waktu dekat atau dengan penyakit HIV berat
–%CD4+ <20% (anak)
Konfirmasi diagnosis HIV secepat mungkin.

Kondisi terkait AIDS adalah beberapa kondisi pada infeksi HIV stadium 4 seperti pneumonia
P. jiroveci, meningitis kriptokokus, gizi buruk, sarkoma Kaposi, TB ekstrapulmonal.
WHO, 2010
Diagnosis HIV pada bayi yang mendapatkan
ASI
• Bayi yang mendapatkan ASI mempunyai risiko tertular
sepanjang periode menyusui.
• ASI tidak perlu dihentikan hanya untuk melakukan
pemeriksaan HIV

Hasil PCR negatif baru dapat diinterpretasi apabila:

• Pemeriksaan PCR dilakukan setelah ASI dihentikan minimal
6 minggu
• Pemeriksaan antibodi setelah ASI dihentikan minimal 3
bulan
 PENENTUAN STADIUM KLINIS DAN
IMUNOLOGIS PADA ANAK TERINFEKSI HIV
Stadium Klinis HIV Anak – Kriteria WHO
 Klasifikasi WHO untuk Imunodefisiensi

Klasifikasi Nilai CD4 berdasarkan usia

<11 bulan 12-35 bulan 36-59 bulan >5 tahun

(%) (%) (%) (sel/mm3)

Tidak imunosupresi >35 >30 >25 >500

Imunosupresi ringan 30-35 25-30 20-25 350-499

Imunosupresi sedang 25-29 20-24 15-19 200-349

Imunosupresi berat <25 <20 <15 <200 or <15%

TATA LAKSANA
Tata Laksana
• Highly active antiretroviral therapy (HAART) berhasil menurunkan
angka morbiditas dan mortalitas pada anak terinfeksi HIV,
meningkatkan fungsi neurokognitif, dan meningkatkan kualitas hidup
anak.
• Terapi antiretroviral (ARV) bukan tata laksana gawat darurat.
• Dokter perlu mempersiapkan anak dan keluarga sebelum pemberian
terapi ARV.
Tujuan Pemberian ARV
Menurunkan morbiditas dan mortalitas terkait HIV

Mengembalikan dan menjaga fungsi imunitas yang tergambar pada kadar CD4

Menekan semaksimal mungkin replikasi virus

Mencegah mutasi virus yang menyebabkan resistensi obat

Meminimalkan toksisitas obat

Tercapainya pertumbuhan dan perkembangan anak yang normal

Meningkatkan kualitas hidup

http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
Penilaian Awal Kasus Anak Terinfeksi HIV

Skrining
Penilaian tumbuh Penilaian kualitas Penentuan stadium tuberkulosis, kontak
kembang dan kuantitas nutrisi klinis dengan pasien TB
dewasa

Identifikasi penyakit Penilaian kesiapan

lain (CMV, Hepatitis Riwayat pengobatan anak dan
B atau C atau infeksi sebelumnya pengasuh/keluarga
oportunistik lain) untuk terapi ARV

WHO, 2010
Penilaian Tumbuh Kembang
• Pemeriksaan rutin berat badan, tinggi badan, dan lingkat kepala
setiap kedatangan
• Evaluasi status nutrisi dan tata laksana masalah nutrisi
• Suplementasi berdasarkan kebijakan nasional (vitamin A setiap 6
bulan, zink untuk diare)
• Evaluasi toleransi diet yang diberikan
• Evaluasi masalah perkembangan.
Infeksi Oportunistik
• Identifikasi dan tata laksana setiap infeksi oportunistik
• Pertimbangkan keuntungan dan risiko apabila memulai ARV saat ada infeksi
oportunistik akut terutama yang belum teratasi.
• Cegah infeksi oportunistik dengan kotrimoksasol
• Dosis: 4-6 mg TMP/kg, 1 kali/hari
• Skrining TB
• Ko-infeksi TB/HIV:
• Mulai OAT 2-8 minggu, baru mulai ARV (jika belum mendapat ARV)
• Hati-hati interaksi obat (nevirapin, lopinavir/ritonavir serta dolutegravir vs
rifampisin)
• Kontak (+), TB tidak aktif: terapi preventif INH: 10 mg/kg, 1 kali/hari, 6 bulan.
Profilaksis Kotrimoksasol
Usia Inisasi Penghentian
< 1 tahun Semua -
1 sampai < 5 tahun CD4 <500 sel/μL atau CD4 ≥15% atau jumlah
persentase CD4 <15% CD4 ≥500 sel/μL
> 5 tahun CD4 <200 sel/μL atau Setelah mendapat terapi
persentase CD4 <15% ARV selama 6 bulan
dengan jumlah CD4 ≥200
sel/μL atau persentase
CD4 ≥15%
Terapi Antiretroviral

Evaluasi untuk indikasi terapi ARV

Mempersiapkan pengasuh/keluarga dan pasien sebelum memulai terapi ARV

sangatlah penting

WAJIB: konseling sebelum inisiasi terapi ARV

• Terapi seumur hidup
• Tepat waktu
• Risiko resistensi obat apabila kepatuhan minum obat buruk
• Efek samping
Kapan memulai ARV?
WHO 2010 WHO 2013 WHO 2016 PNPK
2019
Stadium klinis 3 SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
dan 4
0-12 bulan SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
12-24 bulan SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
24-59 bulan CD4+ ≤750 sel/mm3 SEMUA SEMUA SEMUA
atau ≤ 25% Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤750
sel/mm3 sel/mm3
5-10 tahun CD4+ ≤350 sel/mm3 CD4+ ≤500 sel/mm3 SEMUA SEMUA
Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤350
sel/mm3 sel/mm3
10-19 tahun CD4+ ≤350 sel/mm3 CD4+ ≤500 sel/mm3 SEMUA SEMUA
Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤350
sel/mm3 sel/mm3

ARV diberikan pada semua anak dengan HIV tanpa melihat

kategori klinis maupun jumlah CD4
 Panduan WHO :
Evolusi Terapi Antiretroviral Pada Anak
WHO-recommended preferred first-line ART regimens for children
2002 2003 2006 2010 2013 2016 2018 2021
<3 years or <10 kg: <3 years or <10 kg: Infants and <24 months: <3 years: <3 years: Neonates: Neonates:
• AZT/3TC • d4T or AZT children: • AZT • ABC or AZT • ABC or AZT AZT AZT (or ABC)
+ NVP + 3TC • AZT or d4T or + 3TC + 3TC + 3TC +3TC +3TC
+ NVP ABC + NVP or LPV/r* + LPV/r + LPV/r +RAL +RAL
+ 3TC
≥3 years or ≥10 kg: ≥3 years or ≥10 kg: + NVP or EFV 24 months–3 years: 3 to <10 years: 3 to <10 years: Children: Children:
• AZT/3TC • d4T or AZT • AZT/3TC • ABC • ABC ABC ABC
+ NVP or EFV + 3TC + NVP + 3TC + 3TC +3TC +3TC
+ NVP or EFV + EFV + EFV +DTG** +DTG
With TB therapy: >3 years:
• AZT/3TC • AZT/3TC
+ ABC + NVP or EFV

*NVP in the case of NVP-naïve infants or infants with unknown ARV exposure; LPV/r for NNRTI-exposed infants
**
For age & weight groups with approved DTG dosing
Panduan WHO 2021
Populasi Rejimen Lini Pertama Rejimen Lini Pertama Situasi Khusus
Pilihan Alternatif
Dewasa dan remaja TDF + 3TC (atau FTC) TDF + 3TC + TDF+3TC (atau FTC)+EFV 600mg
+ DTG EFV400mg AZT+3TC+EFV600mg
TDF+3TC(atau FTC)+PI/r
TDF+3TC(atau FTC)+RAL
TAF+3TC(atau FTC)+DTG
ABC+3TC+DTG
Anak ABC + 3TC + DTG ABC + 3TC + LPV ABC + 3TC + EFV** (atau NVP)
TAF + 3TC(atau FTC)+ ABC + 3TC + RAL
DTG AZT + 3TC + EFV (atau NVP)
AZT + 3TC + LPV/r (atau RAL)
Neonatus AZT + 3TC + RAL AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + LPV/r*

*setelah usia 2 minggu ** EFV pada anak ≥3 tahun

Rekomendasi Pemberian
Antiretroviral
pada Anak di Indonesia
Rekomendasi Satgas HIV IDAI – Juni 2022
ARV lini pertama
Usia Pilihan utama Alternatif

Umur (ABC atau AZT) + 3TC + LPV/r* (ABC atau AZT) + 3TC + DTG**
< 3 tahun   (ABC atau AZT) + 3TC + NVP (untuk bayi <2-4
minggu, setelah mencapai usia  2-4 minggu
dapat switch ke LPV/r atau DTG)
Umur 3-10 AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV
tahun ABC + 3TC + DTG
AZT + 3TC + DTG
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + DTG

Remaja (dan TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV600

dewasa) TDF+3TC+EFV400

*LPV/r untuk bayi usia kronologis  2 minggu dan usia gestasi  42 minggu
** DTG untuk bayi usia kronologis  4 minggu dan BB  3 kg. Jika tablet 10 mg sudah tersedia
Pasien TB mendapat Rifampisin
• Pada pasien TB dan mendapatkan rifampisin:
• DTG diberikan dosis ganda yaitu menambahkan dosis tambahan dengan jarak
12 jam
• LPV/r diberikan dosis ganda dari dosis seharusnya, yang dibagi dalam dua
dosis
Imunisasi untuk Anak Terinfeksi HIV

• Semua vaksinasi diberikan untuk anak terinfeksi HIV

• Vaksin BCG: hanya diberikan setelah anak mendapat ARV dan CD4>25%
• Anak yang belum lengkap vaksinasinya karena menderita sakit, dapat
diberikan imunisasi kejar sesuai vaksin yang tertinggal.

Bull World Health Organ. 2003;81:61-70

Wkly Epidemiol Rec. 2007;82:193-196.
 Pemantauan anak terinfeksi HIV
Item Dasar Setiap bulan/ Setiap 6 Setiap 12 Sesuai
kunjungan bulan bulan indikasi
Klinis          
Evaluasi klinis X X     X
Berat dan tinggi badan X X      
Perhitungan dosis ARV X X      
Obat lain yang bersamaan X X      
Kaji kepatuhan minum obat   X      
Pemantauan efek samping   X      
 Item Dasar Setiap bulan/ Setiap 6 Setiap 12 Sesuai
kunjungan bulan bulan indikasi
Laboratorium          
• Darah tepi lengkap X   X   X
• SGOT/SGPT X       X
• Ureum/Kreatinin dan UL X   Xa   X
• Tes kehamilan pada remaja X       X
• CD4% atau absolut X       Xb
• Penapisan infeksi X       X
oportunistik
• Penapisan toksisitas   X X   X
• Viral load (VL/PCR RNA) X     Xc X

a
Ureum/Kreatinin dan UL diperiksa setiap 6 bulan pada penggunaan TDF
b
CD4 diulang setelah 6 bulan pengobatan, jika sudah normal, tidak perlu diulang
kembali kecuali ada indikasi. Jika belum normal, maka diulang kembali 6 bulan
kemudian. Menjadi indikasi penghentian profilaksis kotrimoksasol.
c
VL: diulang 6 bulan setelah ARV dimulai, kemudian setiap 12 bulan
Aspek yang perlu diperhatikan pada pemantauan
jangka panjang anak terinfeksi HIV
Aspek klinis

Adherence/kepatuhan minum obat

Psikososial

Disclosure/pembukaan status HIV ke anak

Masalah remaja (transisi ke layanan dewasa, masalah

kesehatan reproduksi, perilaku berisiko, dll
Kesimpulan
• Tata laksana komprehensif anak terinfeksi HIV meliputi pemantauan tumbuh
kembang, evaluasi dan tata laksana infeksi oportunistik, terapi ARV, dan
pemantauan jangka panjang.
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua anak terinfeksi HIV dengan
pemantauan ketat.
TERIMA KASIH