TATALAKSANA HIV AIDS

PADA ANAK
PELATIHAN PDP HIV ANGK II MURNAJATI SEPTEMBER 2021

LENY KARTINA

DIVISI INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK ANAK

DEP ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DR SOETOMO/ FK UNAIR
OUTLINE
• EPIDEMIOLOGI HIV DI INDONESIA
• GEJALA DAN TANDA HIV PADA ANAK
• DIAGNOSIS HIV PADA ANAK
• TERAPI ARV PADA ANAK
• MONITORING DAN FOLLOW UP
• DISCLOSURE
SITUASI HIV DI INDONESIA
Penemuan Kasus AIDS s.d Maret 2021
 BAGAIMANA TANDA DAN GEJALA
HIV PADA ANAK
• HIV virus menimbulkan gejala setelah ada infeksi tumpangan ( IO )
• Stadium derajat HIV 1 – 4
• Pada bayi gejala tidak spesifik dan menyerupai sepsis atau kadang
hanya gejala
• Gejala PRESUMTIF merupakan tanda utama imunodefisiensi berat
• Anak atau bayi merupakan kelompok paling rentan sehingga akan
cepat jatuh ke kondisi memberat dalam 1 – 2 tahun setelah terpapar.
 PERJALANAN PENYAKIT HIV
HIV virus masuk melalui mukosa
1000
bayi lewat darah dan cairan
VL H
cervicovaginal
900 I
CD4+ T cells Relative level of
V
Plasma HIV-RNA
800
700 TB R
CD4+ cell Count

N
600 A
500 HZV, HSV, thrush
Acute HIV Asymptomatic C
400 0
infection OHL
300 syndrome P
I
200 PPE OC PCP E
100 TB CM S
CMV, MAC PML
00 12345 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Months Years After HIV Infection
7
Pantaleo G, et al. N Engl J Med. 1993; 328:327-35.
Manifestasi klinis HIV pada anak
• Ada 3 kelompok respon penderita terhadap masuknya virus HIV :
1. Rapid progessor
15-25% bayi gejala muncul dalam tahun tahun pertama setelah
terinfeksi HIV, jika tidak diobati meninggal < 2 tahun
2. Slow progessor
gejala muncul kurang lebih setelah 5 tahun
3. Longterm non progessor
klinis dan imunologis tetap baik setelah lebih dari 10 tahun
KONDISI KLINIS ANAK …….
• Diare yang menetap
• Panas yang menetap
• Malnutrisi
• Pembesaran kelenjar menyeluruh
• Infeksi oportunistik :
• TB
• Jamur
• Human Herpes Virus
• Toxoplasma
• CMV
• Pneumonia
 GEJALA PRESUMTIF
Bila ada 1 kriteria berikut Bila ada minimal 2 gejala berikut

1. PCP 1. Oral thrush/sariawan/jamur

2. Menigitis kriptokokus 2. Pneumonia berat
3. Kandidiasis esophagus 3. Sepsis berat
4. Toksoplasmosis 4. Kematian ibu karena HIV/ penyakit
5. Malnutrisi berat yang tidak membaik HIV lanjut pada ibu
dengan tx standar 5. CD4 < 20%
 DIAGNOSA HIV PADA ANAK

SEBELUM USIA 18 BULAN SETELAH USIA 18 BULAN

• PCR DNA / EID, atau • Antibodi HIV ( 3 metode ), atau
• PCR RNA, atau • PCR RNA, atau
• DIAGNOSA PRESUMTIF (Antibodi • PCR DNA
positif + gejala presumtif HIV )
 UJI VIROLOGIS / PEMERIKSAAN VIRUS
1. Konfirmasi diagnosis usia < 18 bulan
2. PCR HIV RNA ( viral load) / PCR DNA (kualitatif)
3. Usia 4 – 6 minggu
4. Diulang usia 4 – 6 bulan
UJI SEROLOGIS / PEMERIKSAAN ANTIBODI
• Konfirmasi pada usia > 18 bulan
• Jika positif < 18 bulan → belum tentu terinfeksi →
paparan (+)
• Dilakukan usia 9-12 bulan → rule out, asal ASI (-)
• Positif > 18 bulan → infeksi HIV
DIAGNOSIS PRESUMTIF
• Usia < 18 bulan, serologis (+), Virologi tidak dapat dilakukan

Bila ada 1 kriteria berikut Bila ada minimal 2 gejala berikut

1. PCP 1. Oral thrush
2. Menigitis kriptokokus 2. Pneumonia berat
3. Kandidiasis esophagus 3. Sepsis berat
4. Toksolasmosis 4. Kematian ibu karena HIV/
5. Malnutrisi berat yang tidak penyakit HIV lanjut pada ibu
membaik dengan tx standar 5. CD4 < 20%
TATALAKSANA HIV PADA ANAK
 PRINSIP TERAPI ARV
• Terapi antiretroviral (HAART) menurunkan morbiditas dan mortalitas
pada anak anak yang terinfeksi HIV anak-anak, meningkatkan fungsi
neurokognitif, dan meningkatkan kualitas hidup pada anak
• ARV bukanlah pengobatan emergency
• Dokter perlu mempersiapkan anak dan pengasuh sebelumnya
memberikan ARV
• Cari Infeksi Oportunisitik segera (temukan kontak TB, korioretinitis,
CMV, PCP)
• Terapi IO sebelum pemberian ARV
 TARGET TERAPI ARV PADA ANAK
• Mengurangi mortalitas dan morbiditas terkait HIV
• Memulihkan dan/atau mempertahankan fungsi kekebalan yang
diukur dari jumlah sel CD4
• Menekan replikasi virus secara maksimal dan tahan lama
• Mencegah munculnya mutasi resistansi terhadap ARV
• Meminimalkan toksisitas terkait obat
• Mempertahankan pertumbuhan fisik normal dan perkembangan
neurokognitif anak
• Meningkatkan kualitas hidup.
 PERAWATAN AWAL SEBELUM MEMULAI ARV
• Penanganan gizi terlebih dahulu (toleransi terhadap makanan, kadar
albumin untuk transportasi obat dll.)
• Cari infeksi Oportunistik yang Berat harus di atasi se maksimal mungkin
• Profilaksis OI : cotrimoksazole dan OAT / INH
• Persiapan care-givers untuk perawatan jangka panjang
• Pill burden: banyaknya jenis dan jumlah
• Adherence: jam yang tepat tiap hari harus lebih dari 95%
 INFEKSI OPORTUNISTIK
• Cari dan temukan segera
• IO IS “ KILLER “
• Obati sebelum pemberian arv untuk mencegah iris
• Mencegah infeksi oportunistik PCP
• Kotrimoksazol dosis: 4-6 mg TMP/kg setiap hari.
• Skrining TB:
• TB/ HIV koinfeksi
• Kontak (+), tidak ada TB aktif:
• Terapi pencegahan isoniazid: 10 mg/kg setiap hari selama 6 bulan.
 INFEKSI TUMPANGAN/OPORTUNISTIK

Oral thrush

Hepatosplenomegaly

Pembesaran kelenjar parotis

Gizi buruk
Infeksi tumpangan/oportunistik

PCP
TBC
 THE IRIS / SINDROMA PULIH IMUN

• Memburuknya kondisi dari penyakit tumpangan yang ada sebelumnya

• Merupakan efek samping dari kembalinya respon imun-pathogen
setelah pemberian ARV
• Terjadi pada bulan bulan pertama pengobatan ARV
• Mekanisme : “unmasking” dari infeksi subklinis sebelumnya atau
reaksi paradoksal
 TATA LAKSANA HIV ANAK SECARA KOMPREHENSIF

Kelayakan pemberian Mulai ARV:

ARV: - Monitor efek
- CD4? samping
- IO = kategori WHO? - Monitor IRIS

Monitor:
Obati IO – berapa lama? • Pertumbuhan
• Perkembangan
Persiapkan dan nilai • Psikososial
adherence • Imunisasi
Perbaikan
Diagnosis:
kesintasan &
- Definitif
kualitas
- Presumptive
hidup
 KAPAN ARV DIMULAI ?
WHO 2010 WHO 2013 WHO 2016 PNPK
2019
Stadium klinis 3 - 4 ALL ALL ALL ALL

0-12 bulan ALL ALL ALL ALL

12-24 bulan ALL ALL ALL ALL
24-59 bulan CD4+ ≤750 cells/mm3or ALL ALL ALL
≤ 25% Priority: CD4+≤350 Priority: CD4+≤750
cells/mm3 cells/mm3
5-10 tahun CD4+ ≤350cells/mm3 CD4+ ≤500cells/mm3 ALL ALL
Priority: CD4+ ≤350 Priority: CD4+≤350
cells/mm3 cells/mm3
10-19 tahun CD4+ ≤350cells/mm3 CD4+ ≤500cells/mm3 ALL ALL
Priority: CD4+ ≤350 Priority: CD4+≤350
cells/mm3 cells/mm3
27
 PERSIAPAN PEMBERIAN ARV
• Konseling pada pasien dan keluarganya tentang terapi ARV sebelum memulai
• Tujuan: mempertahankan kepatuhan minum ARV → harus diminum seumur
hidup
• Isi:
• Kepatuhan minum obat. Anak: kesiapan pengasuh, pemberi obat di rumah
• Potensi/kemungkinan risiko efek samping atau efek yang tidak diharapkan atau terjadi IRIS
setelah memulai terapi ARV
• Komplikasi yang berhubungan dengan ARV jangka panjang
• Interaksi dengan obat lain
• Monitoring keadaan klinis
• Monitoring pemeriksaan laboratorium berkala
• Setelah dilakukan konseling terapi, pasien diminta membuat persetujuan
tertulis/informed consent untuk memulai terapi ARV jangka panjang
 PERSIAPAN PEMBERIAN ARV
PERSIAPAN ANAK
PERSIAPAN PENGASUH
A. ANAK TAHU STATUS HIV
1. MENGERTI PERJALANAN PENYAKIT HIV
DAN KEUNTUNGAN SERTA EFEK A. MENGERTI PERJALANAN
SAMPING OBAT PENYAKIT
2. PENTINGNYA MINUM OBAT TEPAT B. MENGERTI PENTINGNYA
WAKTU MINUM OBAT
3. TANGGUNG JAWAB MENGAMATI
MINUM OBAT SETIAP HARI
4. TANGGUNG JAWAB PEMANTAUAN B. ANAK BELUM TAHU STATUS HIV
5. PENYIMPANAN ARV DIBERI PENJELASAN SESUAI USIA
6. TAHU CARA MENCAMPUR DAN TENTANG KEPENTINGAN DAN
MENGUKUR ARV KEPATUHAN MINUM OBAT
7. MAMPU MENYEDIAKAN ARV,
MENGANTAR KE LABORATURIUM ATAU
KE RS
 JENIS ARV APA UNTUK MULAI LINI 1 HAART ?

AZT NVP
• NRTI back bone →
should consist of 2 NRTI
+ 1 NNRTI d4T 3TC
• 3TC as first NRTI
• Infant < 1 year : LPV/r is EFV
better than NVP TDF
• Indonesia : LPV/r is
used as second line
regimen

30
Drug CCR5 Fusion NRTI NNRTI INSTI PI
Class Antagonist Inhibitor
FDA Maraviroc Enfuvirtide Zidovudine Nevirapine Raltegravir Saquinavir
Approved Didanosine Delavirdine 1 Indinavir
Elvitegarvir
Drugs Zalcitabine Efavirenz Ritonavir
Dolutegravir
Stavudine Etravirine Nelfinavir
Lamivudine rlipivirine Amprenavir
Abacavir 2
Lopinavir
Tenofovir
Fosamprenavir
Emtricitabine
Atazanavir
Tipranavir
Darunavir

NRTI = nucleos(t)ide reverse transcriptase inhibitor,

NNRTI =non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor
INSTI = integrase strand transferinhibitor
PI = proteaseinhibitor
Pilihan ARV

Lini 1 Lini 2

• NRTI • NRTI
• Zidovudin • Didanosin
• Lamivudin • Abacavir
• Emtrisitabin • Tenofovir
• NNRTI • NNRTI -
• Nevirapin • PI
• Efavirens • Lopinavir/ritonavir

Lini 3: Darunavir + Etravirin + Raltegravir

 WHO 2018 PNPK2019
Dianjurkan Alternatif Dianjurkan Alternatif
Neonates Neonates < 3 tahun < 3 tahun
AZT+3TC+RAL AZT+3TC+NVP (ABC/AZT)+3TC+LPV/r (ABC/AZT)+3TC+NVP
Children Children 3 - 10 tahun 3 - 10 tahun
ABC+3TC+DTG* ABC+ 3TC+LPV/r AZT+3TC+EFV ABC+3TC+NVP
or ABC+3TC+EFV
ABC+3TC+RAL*** AZT+3TC+NVP TDF+3TC
(or FTC)+EFV TDF+3TC
(orFTC)+NVP
Adolescent (Boys& girls) TDF+3TC (orFTC)+EFV Remaja Remaja
TDF+3TC(or FTC)+DTG 600mg TDF+3TC(or FTC)+EFV TDF+3TC (or FTC)+EFV
TDF+3TC (orFTC)+EFV AZT+3TC+EFV
400mg AZT+3TC+NVP
AZT+3TC+EFV TDF+3TC
Adolescent (girls with child- TDF+3TC (orFTC)+EFV (orFTC)+NVP
bearing potential) 400mg
TDF+3TC (or FTC)+EFV600mg TDF+3TC (orFTC)+ATV/r**
*For ageand weight groups with approved DTGdosing
**If the national prevalence of pre-treatment resistance to EFV or NVP is 10% or higheror ifno other alternatives are available
***RAL canbe used as an alternativeregimen ifLPV/rsolid formulationsare not available
TDF for children > 3years old
Pemilihan ARV pada kondisi khusus
Penyakit lain (concomitant)
Anak atau remaja dengan ANEMIA
Anak < 3 tahun dg TB
Anak > 3 tahun dg TB
Remaja dg Hepatitis B
Pilihan ARV
2 NRTI ( hindari zidovudin) + NVP
Tetap 2 NRTI + NVP
Atau
3 NRTI ( AZT + 3TC + ABC)
2 NRTI + EFV
Atau
3 NRTI (AZT + 3TC + ABC)
TDF + FTC/3TC + NNRTI
SUDAH DISKONTINYU
 Pemantauan
Item 2 minggu 1 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan
BB X X X X X
Efek samping X X X X X
DPL X X X X
GOT/GPT X X X
Ur/Cr* X X X
CD4 X X X
PCR RNA/VL* X X
•*Baru diusulkan untuk menjadi pemantauan rutin
•Secara Umum kunjungan konsultasi adalah 1 – 2 bulan sekali

Dipertimbangkan: BMD, Echocardiografi, profil lipid

 Gagal Terapi
Kegagalan virus
VL persisten > 5000 kopi RNA/ml

Kegagalan imunologi
CD4 <200 atau <10% pada anak >2 to < 5 tahun

Kegagalan klinis
Morbiditas stadium 3 atau 4
PENYEBAB KEGAGALAN TERAPI

Virus Transmitted resistance

Superinfection with DR

Doctor Patient
Experience Adherence
Attitude Genetics : Toxicogenomic
Continuing patient motivation Socioeconomic
Life-style
Drug Multi-comorbidity
Psychiatric disorder
Drug abuse
Suboptimal potency
wrong dose
Risk of toxicity
Drug-drug interaction
Single vs multiple dosing
PEMANTAUAN JANGKA PANJANG PADA MONITORING ANAK DENGAN HIV

Clinical
aspects

Adolescent
problem
(transition to
adults care,sexual Adherence
and reproductive HIV
health)
infected
children

Psycho-
Disclosure
social
 KESIMPULAN
▪ Tanda dan gejala anak dengan HIV harus bisa dideteksi secara awal
▪ Diagnosa HIV ditentukan berdasarkan usia anak
▪ Tatalaksana yang komprehensif pada anak dengan HIV terdiri dari penilaian tumbuh
kembang, skrining infeksi oportunistik, profilaksis IO dan pemberian ARV.
▪ ART harusdiberikankepadasemuaanakyang terinfeksiHIV sejakusiaawaldan perlumonitor
yang ketat.
▪ Pedoman lini 1 ART pada anak HIV saat :
▪ < 3 tahun :(ABC/AZT)+3TC+LPV/r
▪ 3-10 tahun :AZT+3TC+EFV
▪ Remaja : TDF+3TC (orFTC)+EFV
▪ Follow up jangka panjang meliputi aspek klinis, kepatuhan minum obat, psikososial,
disclosure/ membuka status HIV dan masalah2 remaja (transisi ke dewasa, seksual dan
Kesehatan reproduksi)
Algoritma skrining TB
dan profilaksis INH pada
anak terinfeksi HIV
Tata laksana tuberkulosis pada anak terinfeksi
HIV
• Fase intensif: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol (2
bulan)
• Fase lanjutan: isoniazid dan rifampisin (4 bulan)
• Anak terinfeksi HIV dengan TB ekstra-paru, durasi terapi 12 bulan
• Terapi TB pada anak terinfeksi HIV harus segera dimulai setelah
diagnosis ditegakkan baik pada anak yang sudah dalam terapi ARV,
maupun yang belum memulai terapi ARV
• Terapi ARV pada anak terinfeksi HIV yang belum memulai terapi
dapat dipertimbangkan setelah 2-8 minggu OAT diberikan
Alur diagnosis
TB pada anak
Thank You
 KASUS 1, USIA 6 THN/LAKI2

• Keluhan utama: panas > 1 bulan (naik turun) berobat

tapi tidak membaik
• Mencret > 1 bulan, ampas, darah-
• BB ↓ sejak 1 bulan yl
• Makan minum ↓ sejak 1 bulan yl
• Batuk lama +
Faktor resiko :
• Perinatal ( ibu pasien meninggal, usia 23 thn, HIV +)

50
 Anamnesa
Riwayat keluarga:
• Ibu : HIV +, sejak 2005, meninggal tahun 2008, usia
23 tahun, tidak bekerja
• Ayah : diketahui HIV + sejak 2008, meninggal tahun
2010, usia 30 th, kerja – (sebelumnya satpam)
• Setelah ibu meninggal ayah menikah lagi, istri +,
ARV +, tidak punya anak
Riwayat persalinan:
• Lahir spontan, di bidan, langsung nangis
• Minum ASI sampai 1 tahun
51
Pemeriksaan fisik
• KU :lemah, Kesadaran : CM
• Anemis, kandidiasis oris
• Pembesaran kelenjar leher, kanan dan kiri, multiple diameter
1x2 cm

52
Pilihan pemeriksaan yang akan dilakukan ?

A. PCR – RNA

B. Antibodi 3 metode ELISA

C. Rapid tes HIV

 KASUS 2

• Bayi Ar, laki-laki, usia 2 bulan, BB : 2500

• Datang ke IRD dengan keluhan sesak 3 hari,
batuk 8 hari, panas tinggi dan sulit minum
• Riwayat lahir spontan, langsung menangis, BBL
: 3200, minum ASI + formula
• Riwayat ibu dan ayah terdiagnosa HIV (+) 2
tahun yang lalu, namun tidak minum ARV
karena merasa sehat (tidak kontrol)
Pemeriksaan fisik
• Anak tampak sakit berat
• Nadi : 160 x/m; RR : 80 x/m; T: 38 ˚C
• Tampak pernafasan cuping hidung dan candidiasis
• Retraksi + /+
• PCO2 35%, PO2 : 65%, SaO2 : 80% (dengan O2 masker)
Langkah berikutnya apa yang anda minta untuk
pasien ini ?
A. PCR DNA/RNA and CD4

B. Anti HIV (presumptive diagnosis)

C. CD4 saja (ibu (+), simptomatis)