FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Puskesmas Rahuning

Kabupaten/Kota Asahan
Provinsi Sumatera Utara

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

Jenis Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp
Kelamin (18-59 tahun)
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

1 N-180B6577 1209154501920000 Indah Cahyani Perempuan Bidan 28 18-30 Perk Gunung Melayu 85377145353

2 N-2C8D4D5C 1209227006890000 Elisa Basaria Junianti Napitupulu Perempuan bidan 31 31-45 Rahuning II 81361119808

3 N-4871BD22 1209155105930000 Esteria Br.Siagian Perempuan bidan 27 18-30 Rahuning I 82369040803

4 N-4A220514 1209146003830000 Ndigan Malemna Tarigan Perempuan Perawat 37 31-45 Rahuning I 82166979881

5 N-4B96195D 1209146207900000 Suria Ninggsih Perempuan bidan 30 18-30 Desa Manis 82276925104

6 N-63A79C9C 1219066010850000 Nurasiah Perempuan bidan 35 31-45 Rahuning 82165302051 Ya

7 N-7CBE8B4C 1209185108870000 Ratna Wati Marpaung Perempuan bidan 33 31-45 Batu Anam 8270737117

8 N-8CDF17C6 1209146101930000 Novia Fitriana Perempuan SKM 27 18-30 Rahuning 82168285242

9 N-8FA1F59D 1221054603920000 Suci Ramah Dani Perempuan Bidan 28 18-30 Desa Manis

10 N-95D2B3B7 1209205611860000 Sri Wulansari Perempuan bidan 34 31-45 Krengseng 81370965750 Ya

11 N-990FD489 1209142410950000 Gerhad Pernando Pakpahan Laki Laki Perawat 25 18-30 Rahuning 81375626484

12 N-A4F07FD4 122307646880001 Eva Lusiana Munthe Perempuan bidan 32 31-45 Kisaran 82165473919 Ya

13 N-BB2D8C4E 1209224810870000 Hetty Okaida Ritonga Perempuan bidan 33 31-45 Rahuning I 82276464006

14 N-CBA1955C 1209155112910000 Sri Maya Manda Sari Perempuan Bidan 29 18-30 Polo Raja 82161017393 Ya

15 N-DB5E114C 1205075506850000 Yunika Meriati Manik Perempuan Bidan 35 31-45 Rahuning 82366080778 Ya

16 N-F73B343F 1209214603900000 Putri Wijayanti Perempuan Bidan 30 18-30 Bandar Selamat 81375145606 Ya Ya

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 8 BPJS PBI 3 A 0
31-45 8 BPJS Non PBI 4 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 16 Total 7 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 16 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Puskesmas Rahuning

Kabupaten/Kota Asahan
Provinsi Sumatera Utara

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

Jenis Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp
Kelamin (18-59 tahun) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

1 N-08E69C21 1209224812740000 Nursiah Perempuan Bidan 46 46-59 Batu Anam 82166983221 Ya

2 N-090C5EB1 1277015406930000 dr.Tri Yuni Harsih Perempuan Dokter 27 18-30 Desa Manis 82361424000 Ya

3 N-0916A199 1223046004860000 Sri Yuspita Perempuan bidan 35 31-45 Rahuning II 82161970295 Ya

4 N-12DA498D 1209147103800000 Elvina Sari Hasibuan Perempuan SKM 40 31-45 Rahuning II 81396492200 Ya

5 N-1A401217 1209150704710000 Idamanta Karo Karo Laki Laki Perawat 49 46-59 Gonting Malaha 82274044371 Ya

6 N-2E9AEAEF 1209154202860000 Sri Muliyanti Perempuan Perawat 35 31-45 Rahuning I 81396513754 Ya

7 N-3280E0D1 1209154802930000 Dwi Ayu Febriandini Perempuan Sanitarian 28 18-30 Lobu Jiur 82361614618 Ya

8 N-332EAF22 1213154404870000 Evi Syahfitri Perempuan Bidan 33 31-45 Desa Manis 82166739307 Ya

9 N-3DECEFC7 1209226503700000 Taruli Martulus Sitorus Perempuan Bidan 50 46-59 Rahuning I 81361417417 Ya

10 N-48D1C887 1209225008880000 Nurpida Eliana Tambunan Perempuan Perawat 32 31-45 Rahuning I 85373552296 Ya

11 N-7260BC8F 1209191001950000 Diky Wanda Siregar Laki Laki SKM 25 18-30 Kisaran 82360955852 Ya

12 N-7ACFFFDO 1209205111950000 Mirta Noprida Huljannah Perempuan Farmasi 25 18-30 Kisaran 81377162488 Ya

13 N-843B8A12 1209220110820000 Ahmad Solih Laki Laki Perawat 38 31-45 Rahuning I 82273101576 Ya

14 N-8863F8FO 1209155011850000 Ika Novita Perempuan Bidan 35 31-45 Kebun Bambu 81375556645 Ya

15 N-BD23DA30 1209155307890000 Vivi Handini Perempuan Bidan 31 31-45 Rahuning I Ya

16 N-D21C7CEA 1212024707830000 Lia Kristina Perempuan Bidan 37 31-45 Gunung Melayu 81264370008 Ya

17 N-D4B492CB 1209146709960000 Yusty Khairunnisa Perempuan Bidan 24 18-30 Polo Rakyat 82165776029 Ya

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 4 BPJS PBI 14 A 0
31-45 9 BPJS Non PBI 3 B 0
46-59 3 Non Anggota 0 C 0
Total 16 Total 17 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 17 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 Dosis I Dosis 2

Keterangan
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tunda

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tunda

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tunda

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Di Tunda

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 20200900 S.N.116081965227002 Tunda

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tunda

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tunda

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tunda

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

09 Februari 2021 SARS-Cov-2 Sinovac 9 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

 Dosis I Dosis 2
Keterangan
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin*** Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Vaksinasi Vaksinasi

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Di Tunda

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tidak Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Di Tunda

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Di Tunda

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Di Tunda

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 20200900 S.N.116081965227002 Tidak Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tidak Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Di Tunda

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Tidak Lanjut

8/2/2021 SARS-Cov-2 Sinovac 8 februari 2021 202009009 S.N.116081965227002 Lanjut