Bihe Dan Pangahu

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Asparaga
Kabupaten/Kota : Gorontalo
Provinsi : Gorontalo
Hari, Tanggal : 9 Maret 2021
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
1 7501211805690001 Roman H. Amu L
2 7501012509920001 Oin Kadir L
3 7501136112890001 Nangsih Dunggio P
4 7315045910950001 Sitti Umra P
5 7501130305810002 Irkan Bano L
6 7501214704920001 Yulinda Abdullah P
7 7501215903910001 Defriany Razak P

8 7501136812780002 Marni Ahmad P
9 7501135204690002 Sulastri Dude Mohu P
10 7501131706960001 Iwan Dahlan L
11 7501134404930004 Yuliyanti P
12 7501134402690002 Heryanti Pontoh P
13 7501160605830001 Yamin Abdul L
14 Iron Suleman L
15 7501091410800001 Sofyan Ahmad L
16 7501134509810001 Sri Juwita Katili P
17 7501132507660001 Nurdin S. Djibu L
18 7501215310720001 Asni M. Rahim P
19 7501101905710001 Hamdan Eri Besi L
20 7501010203730002 Halid Rumondor L
21 7501132106700002 Asnandi Dj.Taliki L
22 7501135204920001 Nandri Moha P
23 7501134402800001 Olan Taliki P
24 7501025505650002 Aisa I. Danial P

25 7501023012650003 Hasyim S. Lihe L
Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 6
31-45 8
46-59 11
≥ 60 tahun 0
Total 25
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES
Umur
Kelompok
Pekerjaan* Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60
Umur
tahun)
Aparat Desa 18/05/1969 53 46-59
Aparat Desa 25/10/1992 30 18-30
Nakes 21/12/1989 32 31-45
Nakes 19/10/1995 27 18-30
Nakes 03/05/1981 41 31-45
Nakes 07/04/1992 30 18-30
Nakes 19/03/1991 31 31-45

Guru 28/12/1978 43 31-45
Guru 12/04/1969 53 46-59
Publik 17/06/1996 26 18-30
Publik 05/08/1993 29 18-30
Guru 06/10/1969 53 46-59
Guru 06/05/1983 39 31-45
Guru 22/07/1969 53 46-59
Guru 14/10/1980 42 31-45
Guru 05/09/1981 41 31-45
Guru 25/07/1966 56 46-59
Guru 13/10/1972 50 46-59
Staf Kecamatan 19/05/1971 51 46-59
Guru 02/03/1973 49 46-59
Guru 21/06/1970 52 46-59
Nakes 02/08/1992 30 18-30
Guru 04/02/1980 42 31-45
Guru 15/05/1965 57 46-59

Guru 30/12/1965 56 46-59
utkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 3
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 3
Pemberian Dosis
Dosis 1 21
Dosis 2 0
Total
PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS (tulis

'Ya' pada kolom yang
sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
Desa Karya Baru Kec. Asparaga 082217115465 Ya 3/9/2021
Desa Prima Kec. Asparaga 082393695000 Ya 3/9/2021
Desa Karya Indah Kec. Asparaga 085241309030 Ya 3/9/2021
Desa Sipatokkong Kec. Watang

081242970007 3/9/2021
Sawitti
Desa Bihe Kec. Asparaga 081342993199 3/9/2021
Desa Karya Baru Kec. Asparaga 082210258831 3/9/2021
Desa Tiohu Kec. Asparaga 082259224114 3/9/2021

Desa Mohiyolo Kec. Asparaga 085256308441 3/9/2021
Desa Gandasari Kec. Boliyohuto 085339371245 3/9/2021
Desa Pangahu Kec. Asparaga 085343538507 3/9/2021
Desa Mutiara 085298109793 3/9/2021
Desa Karya Indah Kec. Asparaga 085254454160 3/9/2021
Desa Bululi Kec. Asparaga 085256429659 3/9/2021
Desa Prima Kec. Asparaga 085394849204 3/9/2021
Desa Pentadio Timur 085266090522 3/9/2021
Desa Iloheluma 085256856725 3/9/2021
Desa Sidoharjo 085240837161 3/9/2021
Desa Parungi 082193727475 3/9/2021
Desa Lauwonu 082201659632 3/9/2021

Desa Luwoo 081356404359 3/9/2021
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksin*** Tanggal Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 3/9/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Tunda
Tunda
Tunda
Tunda
Hari, Tanggal : 06 Juli 2021
Jenis
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
1 7501130107940046 RAIS S. DANI L MASYARAKAT
2 7501067010990001 SUMIATI R. TANGIO P MASYARAKAT
3 7501212808680001 DANCE B. YANE L MASYARAKAT

4 7501211107850002 ISMAIL POMONTOLO L MASYARAKAT
5 7501211007630001 SUMARDI BILO L MASYARAKAT
6 7501214807090001 RATNA JUWITA P SISWA
7 7501136107970002 AISA PANEO P MASYARAKAT
8 7501131910060001 ABDULWAHAB RAJULANI L SISWA
9 7501136502060001 RAHMATIA MAHMUD P SISWA
10 7501135808060001 FATMAWATI AGA P SISWA
11 75020206810001 YULIN MULAJI P MASYARAKAT
12 7501116007960004 FATMA I. SINTA P MASYARAKAT
13 7502024203720004 ASTIN WALAHE P MASYARAKAT
14 7501214702640001 MURTIN DJUMA P MASYARAKAT
15 7501215706670001 AMINA PAKAYA P MASYARAKAT

16 7501215107690001 HARIYATI KAHAR P MASYARAKAT
17 7501210403530001 KADIR B. GOLE P LANSIA
18 7501132012780001 SUNARDI L MASYARAKAT
19 7501132204920002 ABD. RAHMAN S. LUMULA L MASYARAKAT
20 7501130306820001 YULI KASIM L MASYARAKAT
21 7501211607870001 ENDI YOHI L MASYARAKAT
22 7501210703850001 ALEX ABDULLAH L MASYARAKAT
23 7502011002690001 KISMAN PALILATI L MASYARAKAT
24 7501210505910001 AHMAD MOLOU L MASYARAKAT
25 7502015604700001 MARNI PANGE P MASYARAKAT
26 7501136104820003 NORMAWATI BULA P MASYARAKAT
27 7501211002830002 LUKMAN ABD. IBRAHIM L MASYARAKAT

28 7501215005750001 ALINA MERADJI P MASYARAKAT
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56 L
57 L
58 P
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pe B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

18-30 5 BPJS PBI
31-45 10 BPJS Non PBI
46-59 8 Non Anggota
≥ 60 tahun 1
Total 23 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

sesuai)
Umur
Kelompok
Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Umur
tahun)
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
07/01/1994 28 18-30 DESA BIHE 085254632955
30/10/1999 23 18-30 DESA BIHE 085397474467
28/08/1968 54 46-59 DESA BIHE 085342061930

07/11/1985 37 31-45 DESA BIHE 082195946553
07/10/1963 59 46-59 DESA BIHE 085298259777
07/08/2009 13 0 DESA BIHE 082347489304
21/07/1997 25 18-30 DUSUN LIAWO 082195946553
19/10/2006 16 0 DUSUN LIAWO 085242751175
25/02/2006 16 0 DUSUN LIAWO 081342900244
18/08/2006 16 0 DESA BIHE 085341259285
06/11/1981 41 31-45 DESA BIHE 082195860051
21/07/1996 26 18-30 DESA BIHE 082291085787
12/02/1991 31 31-45 DUSUN LIMU 082195946553
02/07/1964 58 46-59 WONOSARI 085240911899
17/06/1967 55 46-59 DESA BIHE 085298259777

07/11/1969 53 46-59 DUSUN LIMU 082327597439
03/04/1953 69 ≥60 DESA PANGAHU 082296836038
20/12/1978 43 31-45 DESA PANGAHU 082296836038
22/04/1992 30 18-30 DESA PANGAHU 082296836038
06/03/1982 40 31-45 DESA PANGAHU 085256128514
16/07/1987 35 31-45 DUSUN DENAA 082244898820
03/07/1985 37 31-45 DESA BIHE 085256755630
02/10/1969 53 46-59 DESA BIHE 082393852079
05/05/1991 31 31-45 DESA BIHE 081210462011
16/04/1970 52 46-59 DESA BIHE 082293852079
21/04/1982 40 31-45 DUSUN MOOTINELO 082296836038
02/10/1983 39 31-45 DESA PANGAHU 082296836038

05/10/1975 47 46-59 DUSUN BUYUO 082296836038
smas/Faskes)
rtaan BPJS Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
rian Dosis E 0
20 Total 0
0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Tanggal
Jenis/Merek
Screening
Vaksinasi Vaksinasi
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351

9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I

9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 202107135I
9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351

9/16/2021 Sinovac 9/16/2021 2021071351
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
TUNDA
TUNDA
TUNDA
TUNDA
TUNDA
TUNDA
TUNDA
Tunda
Hari, Tanggal : 28 Agustus 2021
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
1 7501214808700001 rabia idrus p
2 750121670676001 suwarni pakaya p
3 p-lk0zj6j2 7501214202020001 trianingsih helingo p
4 p-MAUHHHGAZ 7501214606810002 Ester Luma p
5 p-MYLMGMD 7501211508700001 Agus salim matulu l
6 7501214404690001 erna kaseng p
7 7501134402750002 martin ismail P

8 7501131312500001 abdullahtif nasiru L
9 7501135309760001 una k dama P
10 p-NCZ9QUAJ 7501216907060001 Siti ariyanti nusi p
11 7501214309050002 ilvan dama p
12 750121040340001 mohamad ariyanto nusi L
13 p-NDNOJYIQ 7501210605060001 MOH. Rizki tuluki L
14 7501214105060002 fatma yantu p
15 7501214812940001 aning dama p
16 7501214812940001 shinta aiya u ishak p
17 7501136106700002 laila amu p
18 p-NBMS8MTH 7501135201810001 Ulin kama p
19 7501215308080001 rahmatul fitri nasaru p
20 7501214208040001 fatma bangulu p
21 7501214108000001 ananda tangio p
22 7101056402020303 feybi abram p
23 7501130107010084 arif nasaru p
24 P-NGsew9xM 7501210308950001 guslan labone L

25 7501135005790003 Asura ismail p
26 7501130107760056 kadit bangulu L
27 7501214407010002 ratna daud P
28 7501212503960001 Sofyan daud L
29 7501216310850001 srilinda imran p
30 7501134802940002 selvianti malahedi p
31 7501214604970001 ferolika malahedi p
32 7501215811770001 asmiati imran p
33 7501136702000002 tasya pangoli p
34 7501176506980003 eko djafar L
35 7501132112810001 isran lakoli L
36 7501211606820001 Nnasir mangopa L
37 750110606660005 USMAN KARIM L
38 7501135810910001 maryam hasan p
39 7501136306810002 marlin pingga p
40 7501016605710001 namrin rahim p
41 7501135012910001 tisna walahi p

42 75 serlina maatua p
43 7501210804020001 andres ismail L
44 7501215103680001 riana eki p
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pe B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dite
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 18
31-45 10
46-59 10
≥ 60 tahun 1
Total 38
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
masyarakat 08/08/1970 52 46-59
masyarakat 27/06/1976 46 46-59
masyarakat 02/02/2002 20 18-30
masyarakat 06/06/1981 41 31-45
masyarakat 15/08/1970 52 46-59
lansia 17/07/1969 53 46-59
masyarakat 04/02/1975 47 46-59

Guru 13/12/1980 41 31-45
masyarakat 13/09/1976 46 46-59
masyarakat 29/07/2006 16 0
masyarakat 03/04/2005 17 0
masyarakat 04/03/2004 18 18-30
masyarakat 06/05/2006 16 0
masyarakat 01/05/2006 16 0
masyarakat 08/12/1994 27 18-30
masyarakat 26/06/2003 19 18-30
masyarakat 21/06/1931 91 ≥60
masyarakat 12/01/1980 42 31-45
masyarakat 13/08/2008 14 0
masyarakat 02/08/2004 18 18-30
masyarakat 08/01/2000 22 18-30
masyarakat 24/02/2002 20 18-30
masyarakat 01/07/2001 21 18-30
masyarakat 03/08/1995 27 18-30

masyarakat 10/05/1979 43 31-45
masyarakat 01/07/1976 46 46-59
masyarakat 04/07/2001 21 18-30
masyarakat 25/03/1996 26 18-30
masyarakat 23/10/1985 37 31-45
masyarakat 08/02/1994 28 18-30
masyarakat 06/04/1997 25 18-30
masyarakat 18/11/1977 45 31-45
masyarakat 27/02/2000 22 18-30
masyarakat 25/06/1998 24 18-30
masyarakat 21/12/1981 40 31-45
masyarakat 16/06/1982 40 31-45
masyarakat 06/06/1966 56 46-59
masyarakat 18/10/1991 31 31-45
masyarakat 23/06/1981 41 31-45
masyarakat 26/05/1971 51 46-59
masyarakat 10/12/1991 30 18-30

masyarakat 01/12/2000 21 18-30
masyarakat 08/04/2002 20 18-30
masyarakat 11/03/1968 54 46-59
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 7
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 7
Pemberian Dosis
Dosis 1 31
Dosis 2 13
Total

sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
Desa karya baru Kec. Asparaga 085397491651 Ya 28/8/201
Desa karya baru Kec. Asparaga 082291060870 ya 28/8/201
Desa karya baru Kec. Asparaga 082251698374 28/8/201

Desa mohiyolo Kec. Asparaga 082262004803 28/8/201

Desa Bontula Kec. Asparaga 085246423875 28/8/201
Desa tiohu Kec. Asparaga 082290741193 28/8/201

Desa prima Kec. Asparaga 085 28/8/201
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421

Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004421
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821

Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821

Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821
Sinovac 8/28/2021 24004821

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Hari, Tanggal : 29 Juni 2021
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
1 7501131105890001 Eka prasetya L
2 7501012509920001 Oin Kadir L
4 7315045910950001 Sitti Umra P
5 7501130305810002 Irkan Bano L

8 7501136812780002 Marni Ahmad P
10 7501131706960001 Iwan Dahlan L
11 7501134404930004 Yuliyanti P
13 7501160605830001 Yamin Abdul L
14 Iron Suleman L
15 7501091410800001 Sofyan Ahmad L
17 7501132507660001 Nurdin S. Djibu L
18 7501215310720001 Asni M. Rahim P
19 7501101905710001 Hamdan Eri Besi L
20 7501010203730002 Halid Rumondor L
22 7501135204920001 Nandri Moha P
23 7501134402800001 Olan Taliki P
24 7501025505650002 Aisa I. Danial P

25 7501023012650003 Hasyim S. Lihe L

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 6
31-45 9
46-59 10
≥ 60 tahun 0
Total 25
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
Nakes 11/06/1989 33 31-45
Aparat Desa 25/10/1992 30 18-30
Nakes 21/12/1989 32 31-45
Nakes 19/10/1995 27 18-30
Nakes 03/05/1981 41 31-45
Nakes 07/04/1992 30 18-30
Nakes 19/03/1991 31 31-45

Guru 28/12/1978 43 31-45
Guru 12/04/1969 53 46-59
Publik 17/06/1996 26 18-30
Publik 05/08/1993 29 18-30
Guru 06/10/1969 53 46-59
Guru 06/05/1983 39 31-45
Guru 22/07/1969 53 46-59
Guru 14/10/1980 42 31-45
Guru 05/09/1981 41 31-45
Guru 25/07/1966 56 46-59
Guru 13/10/1972 50 46-59
Staf Kecamatan 19/05/1971 51 46-59
Guru 02/03/1973 49 46-59
Guru 21/06/1970 52 46-59
Nakes 02/08/1992 30 18-30
Guru 04/02/1980 42 31-45
Guru 15/05/1965 57 46-59

Guru 30/12/1965 56 46-59
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 3
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 3
Pemberian Dosis
Dosis 1 21
Dosis 2 0
Total

sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
Desa Sidoharjo Kec. Tolangohula 085340043893 Ya 6/29/2021

081242970007 3/9/2021
Sawitti

Desa Mutiara 085298109793 3/9/2021
Desa Iloheluma 085256856725 3/9/2021
Desa Sidoharjo 085240837161 3/9/2021
Desa Parungi 082193727475 3/9/2021
Desa Lauwonu 082201659632 3/9/2021

Desa Luwoo 081356404359 3/9/2021
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 6/29/2021 24001821
Sinovac 3/9/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Tunda
Tunda
Tunda
Tunda
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
1 7501135201860001 Asnita Towapa p
2 7501012509920001 Oin Kadir L
4 7315045910950001 Sitti Umra P
5 7501130305810002 Irkan Bano L

8 7501136812780002 Marni Ahmad P
10 7501131706960001 Iwan Dahlan L
11 7501134404930004 Yuliyanti P
13 7501160605830001 Yamin Abdul L
14 Iron Suleman L
15 7501091410800001 Sofyan Ahmad L
17 7501132507660001 Nurdin S. Djibu L
18 7501215310720001 Asni M. Rahim P
19 7501101905710001 Hamdan Eri Besi L
20 7501010203730002 Halid Rumondor L
22 7501135204920001 Nandri Moha P
23 7501134402800001 Olan Taliki P
24 7501025505650002 Aisa I. Danial P

25 7501023012650003 Hasyim S. Lihe L

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 6
31-45 9
46-59 10
≥ 60 tahun 0
Total 25
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
masyarakat 21/07/1980 42 31-45
Aparat Desa 25/10/1992 30 18-30
Nakes 21/12/1989 32 31-45
Nakes 19/10/1995 27 18-30
Nakes 03/05/1981 41 31-45
Nakes 07/04/1992 30 18-30
Nakes 19/03/1991 31 31-45

Guru 28/12/1978 43 31-45
Guru 12/04/1969 53 46-59
Publik 17/06/1996 26 18-30
Publik 05/08/1993 29 18-30
Guru 06/10/1969 53 46-59
Guru 06/05/1983 39 31-45
Guru 22/07/1969 53 46-59
Guru 14/10/1980 42 31-45
Guru 05/09/1981 41 31-45
Guru 25/07/1966 56 46-59
Guru 13/10/1972 50 46-59
Staf Kecamatan 19/05/1971 51 46-59
Guru 02/03/1973 49 46-59
Guru 21/06/1970 52 46-59
Nakes 02/08/1992 30 18-30
Guru 04/02/1980 42 31-45
Guru 15/05/1965 57 46-59

Guru 30/12/1965 56 46-59
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 3
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 3
Pemberian Dosis
Dosis 1 21
Dosis 2 0
Total

sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
Desa Tiohu Kec. Asparaga 082188688381 Ya 6/10/2021

081242970007 3/9/2021
Sawitti

Desa Mutiara 085298109793 3/9/2021
Desa Iloheluma 085256856725 3/9/2021
Desa Sidoharjo 085240837161 3/9/2021
Desa Parungi 082193727475 3/9/2021
Desa Lauwonu 082201659632 3/9/2021

Desa Luwoo 081356404359 3/9/2021
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 6/10/2021 24001821
Sinovac 3/9/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Tunda
Tunda
Tunda
Tunda
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
1 nur dulanimo p
2 7501012509920001 Oin Kadir L
4 7315045910950001 Sitti Umra P
5 7501130305810002 Irkan Bano L

8 7501136812780002 Marni Ahmad P
10 7501131706960001 Iwan Dahlan L
11 7501134404930004 Yuliyanti P
13 7501160605830001 Yamin Abdul L
14 Iron Suleman L
15 7501091410800001 Sofyan Ahmad L
17 7501132507660001 Nurdin S. Djibu L
18 7501215310720001 Asni M. Rahim P
19 7501101905710001 Hamdan Eri Besi L
20 7501010203730002 Halid Rumondor L
22 7501135204920001 Nandri Moha P
23 7501134402800001 Olan Taliki P
24 7501025505650002 Aisa I. Danial P

25 7501023012650003 Hasyim S. Lihe L

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 6
31-45 9
46-59 10
≥ 60 tahun 0
Total 25
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
masyarakat 21/07/1980 42 31-45
Aparat Desa 25/10/1992 30 18-30
Nakes 21/12/1989 32 31-45
Nakes 19/10/1995 27 18-30
Nakes 03/05/1981 41 31-45
Nakes 07/04/1992 30 18-30
Nakes 19/03/1991 31 31-45

Guru 28/12/1978 43 31-45
Guru 12/04/1969 53 46-59
Publik 17/06/1996 26 18-30
Publik 05/08/1993 29 18-30
Guru 06/10/1969 53 46-59
Guru 06/05/1983 39 31-45
Guru 22/07/1969 53 46-59
Guru 14/10/1980 42 31-45
Guru 05/09/1981 41 31-45
Guru 25/07/1966 56 46-59
Guru 13/10/1972 50 46-59
Staf Kecamatan 19/05/1971 51 46-59
Guru 02/03/1973 49 46-59
Guru 21/06/1970 52 46-59
Nakes 02/08/1992 30 18-30
Guru 04/02/1980 42 31-45
Guru 15/05/1965 57 46-59

Guru 30/12/1965 56 46-59
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 3
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 3
Pemberian Dosis
Dosis 1 21
Dosis 2 0
Total

sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota

081242970007 3/9/2021
Sawitti

Desa Mutiara 085298109793 3/9/2021
Desa Iloheluma 085256856725 3/9/2021
Desa Sidoharjo 085240837161 3/9/2021
Desa Parungi 082193727475 3/9/2021
Desa Lauwonu 082201659632 3/9/2021

Desa Luwoo 081356404359 3/9/2021
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 6/10/2021 24001821
Sinovac 3/9/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Tunda
Tunda
Tunda
Tunda
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
1 7501136107800002 nur dulanimo
2 P-RDRFVGRP 750121******0001 NORCE BILUDI
3 P-RIOFY4BL 750121******0001 ATENG PAKAYA
4 P-RMO26ILH 750113******0001 IRFAN DAUD
5 P-RNVM8ICW 750121******0001 ENDI N.L WADIPALAPA
6 P-ROTK3THJ 750113******0002 ANI DAULIMA
7 P-RQ1GRLDH 750121******0001 FATRA KUMAI

8 P-RUTUUCF1 750121******0001 ANITA HULAINGGI
9 P-RYX58P10 750121******0002 ALCI HATIBAE
10 P-SC8MBO0U 750113******0001 MISRAWATI HUSAIN
11 P-SCY3CWVZ 750109******0002 MUHLIS MAHMUD
12 P-SFFT5FW3 750113******0002 NUR DULANIMO,SE
13 P-SGVF2EZ4 750113******0004 MEIS NTUNA
14 P-SHY1AETT 750113******0001 SRI NOVITA NASIBU
15 S-20EA8BB5 757101******0002 RUDY ABAS
16 S-7882EB95 750113******0002 YULISTIAWATY
17 S-78C8171D 750121******0001 Sartika Hati
18 S-7C7CD74C 750101******0001 ASPRIYADI SYAH RIZAL KOEM
19 S-7FD8C4B5 750113******0002 Selvi Dun Napu
20 S-84D2099B 750201******0001 Maryam Tobamba, S.pd
21 S-973BBD69 750109******0002 HERLINA YUSUF TAIB
22 S-B4BEDF67 721006******0001 SRIMEIGAWATI SYAHRIL SALEH
23 S-B649DC27 750201******0001 KARTIN MAUNU
24 S-B9C7AFD5 750121******0001 Novita Hulainggi

25 S-BC3FB458 750113******0001 RONAL S. TULIABU
26 S-C4D8DF47 750110******0002 JONI I. SULEMAN
27 S-E9C9DEB7 750111******0003 SITA LASENA
20 W-37DFCA5F 750201******0001 CINDRI KULU
21 W-92CA343A 757102******0002 LINDAWATI PAKAYA
22 Z-551DC89D 717206******0002 ARINY HUSAIN
23 Z-892126F3 750117******0001 ERVINA LADUYO
24 Z-D8332D50 737111******0003 ANDI EVA AMAL SAPUTRY
25 Q-49B012E7 750113******0002 HALIM IBRAHIM
26 Q-5AB8F230 757102******0001 IRMAWATI YASIN
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 7
31-45 10
46-59 17
≥ 60 tahun 0
Total 34
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESMAS/FASYA
Umur
Jenis Kelompok
Kelamin Umur
tahun)
p Guru 21/07/1980 42 31-45
P Aparat Desa 25/10/1992 30 18-30
L Publik 21/12/1989 32 31-45
L Publik 19/10/1995 27 18-30
L Publik 03/05/1981 41 31-45
P Publik 07/04/1992 30 18-30
P Publik 19/03/1991 31 31-45

P Guru 28/12/1978 43 31-45
P Publik 12/04/1969 53 46-59
P Publik 17/06/1996 26 18-30
L Guru 05/08/1993 29 18-30
P Guru 06/10/1969 53 46-59
P Guru 06/05/1983 39 31-45
P Guru 22/07/1969 53 46-59
L Guru 14/10/1980 42 31-45
P Guru 05/09/1981 41 31-45
P Guru 25/07/1966 56 46-59
L Guru 13/10/1972 50 46-59
P Staf Kecamatan 19/05/1971 51 46-59
P Guru 02/03/1973 49 46-59
P Guru 21/06/1970 52 46-59
P Guru 02/08/1992 30 18-30
P Guru 04/02/1980 42 31-45
P Guru 15/05/1965 57 46-59

L Guru 30/12/1965 56 46-59
L Guru 15/05/1965 57 46-59
P Guru 30/12/1965 56 46-59
P Guru 02/03/1973 49 46-59
P Guru 21/06/1970 52 46-59
P Guru 02/08/1992 30 18-30
P Guru 04/02/1980 42 31-45
P Guru 15/05/1965 57 46-59
L Guru 30/12/1965 56 46-59
P Guru 15/05/1965 57 46-59
disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 3
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 3
Pemberian Dosis
Dosis 1 23
Dosis 2 1
Total

sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
Desa Sipatokkong Kec. Watang 082291645483 3/9/2021

Sawitti

Desa Mutiara 082291192096 3/9/2021
Desa Iloheluma 085396291417 3/9/2021
Desa Sidoharjo 082210259089 3/9/2021
Desa Parungi 085256376559 3/9/2021
Desa Lauwonu 082292455252 3/9/2021

Desa Luwoo 085398607811 3/9/2021
Desa Lauwonu 082393251761 3/9/2021
Desa Luwoo 085340216593 3/9/2021
Desa Iloheluma 082167407123 3/9/2021
Desa Sidoharjo 082291150167 3/9/2021
Desa Parungi 081244932887 3/9/2021
Desa Lauwonu 082271071091 3/9/2021
Desa Luwoo 082296416459 3/9/2021
Desa Lauwonu 087800522838 3/9/2021
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 6/10/2021 24001821 6/24/2021 24001821
Sinovac 3/9/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Tunda
Tunda
Tunda
Tunda
Tunda
Tunda
Tunda
Hari, Tanggal : 18 Mei 2021
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
2 7501012509920001 Oin Kadir L
4 7315045910950001 Sitti Umra P
5 7501130305810002 Irkan Bano L
8 7501136812780002 Marni Ahmad P

10 7501131706960001 Iwan Dahlan L
11 7501134404930004 Yuliyanti P
13 7501160605830001 Yamin Abdul L
14 Iron Suleman L
15 7501091410800001 Sofyan Ahmad L
17 7501132507660001 Nurdin S. Djibu L
18 7501215310720001 Asni M. Rahim P
19 7501101905710001 Hamdan Eri Besi L
20 7501010203730002 Halid Rumondor L
22 7501135204920001 Zainal Arifin L
23 7501134402800001 Olan Taliki P
24 7501025505650002 Aisa I. Danial P
25 7501211805690001 Roman H. Amu L

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 6
31-45 8
46-59 10
≥ 60 tahun 0
Total 24
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
Nakes 19/03/1991 31 31-45
Aparat Desa 25/10/1992 30 18-30
Nakes 21/12/1989 32 31-45
Nakes 19/10/1995 27 18-30
Nakes 03/05/1981 41 31-45
Nakes 07/04/1992 30 18-30
Guru 28/12/1978 43 31-45

Guru 12/04/1969 53 46-59
Publik 17/06/1996 26 18-30
Publik 05/08/1993 29 18-30
Guru 06/10/1969 53 46-59
Guru 06/05/1983 39 31-45
Guru 22/07/1969 53 46-59
Guru 14/10/1980 42 31-45
Guru 05/09/1981 41 31-45
Guru 25/07/1966 56 46-59
Guru 13/10/1972 50 46-59
Staf Kecamatan 19/05/1971 51 46-59
Guru 02/03/1973 49 46-59
Guru 21/06/1970 52 46-59
Guru 02/08/1992 30 18-30
Guru 04/02/1980 42 31-45
Guru 15/05/1965 57 46-59
Aparat Desa 18/05/1969 53 46-59

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 2
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 2
Pemberian Dosis
Dosis 1 21
Dosis 2 20
Total

sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota

081242970007 3/9/2021
Sawitti

Desa Mutiara 085298109793 3/9/2021
Desa Iloheluma 085256856725 3/9/2021
Desa Sidoharjo 085240837161 3/9/2021
Desa Parungi 082193727475 3/9/2021
Desa Lauwonu 082201659632 3/9/2021

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021 24000521 3/23/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021

Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Tunda
Tunda
Tunda
Hari, Tanggal : 9 Maret 2021
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
2 7501012509920001 Oin Kadir L
4 7315045910950001 Sitti Umra P
5 7501130305810002 Irkan Bano L
8 7501136812780002 Marni Ahmad P

10 7501131706960001 Iwan Dahlan L
11 7501134404930004 Yuliyanti P
13 7501160605830001 Yamin Abdul L
14 Iron Suleman L
15 7501091410800001 Sofyan Ahmad L
17 7501132507660001 Nurdin S. Djibu L
18 7501215310720001 Asni M. Rahim P
19 7501101905710001 Hamdan Eri Besi L
20 7501010203730002 Halid Rumondor L
22 7501135204920001 Zainal Arifin L
23 7501134402800001 Olan Taliki P
24 7501025505650002 Aisa I. Danial P
25 7501211805690001 Roman H. Amu L

Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 6
31-45 8
46-59 10
≥ 60 tahun 0
Total 24
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
Nakes 19/03/1991 31 31-45
Aparat Desa 25/10/1992 30 18-30
Nakes 21/12/1989 32 31-45
Nakes 19/10/1995 27 18-30
Nakes 03/05/1981 41 31-45
Nakes 07/04/1992 30 18-30
Guru 28/12/1978 43 31-45

Guru 12/04/1969 53 46-59
Publik 17/06/1996 26 18-30
Publik 05/08/1993 29 18-30
Guru 06/10/1969 53 46-59
Guru 06/05/1983 39 31-45
Guru 22/07/1969 53 46-59
Guru 14/10/1980 42 31-45
Guru 05/09/1981 41 31-45
Guru 25/07/1966 56 46-59
Guru 13/10/1972 50 46-59
Staf Kecamatan 19/05/1971 51 46-59
Guru 02/03/1973 49 46-59
Guru 21/06/1970 52 46-59
Guru 02/08/1992 30 18-30
Guru 04/02/1980 42 31-45
Guru 15/05/1965 57 46-59
Aparat Desa 18/05/1969 53 46-59

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 2
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 2
Pemberian Dosis
Dosis 1 21
Dosis 2 20
Total

sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota

081242970007 3/9/2021
Sawitti

Desa Mutiara 085298109793 3/9/2021
Desa Iloheluma 085256856725 3/9/2021
Desa Sidoharjo 085240837161 3/9/2021
Desa Parungi 082193727475 3/9/2021
Desa Lauwonu 082201659632 3/9/2021

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 3/9/2021
Sinovac 3/9/2021 24000521 3/23/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021 24000521
Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021

Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 4/1/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021
Sinovac
Sinovac
Sinovac
Sinovac 3/9/2021 3/23/2021

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Tunda
Tunda
Tunda
Hari, Tanggal : 5 maret 2021
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
1 7501131810890001 Lukman Djurika L
2 7501210510910001 Parmin Bilo L
3 7501013008830003 Salmin Tamim L
4 7501212811790001 Ramli Lausupu L
5 7501130608640002 Sarimin Rajak Tahaku L
6 7102190408950001 Andino Stevano Jonathan L
7 7501135505910001 Melly Pomolango P

8 7501136709830003 Isnawati Yusuf P
9 7501135107910001 Yunita P
10 7501130803720001 Ramli Lamusi L
11 7501211812810003 Muliadi Passa L
12 7501210611780001 Mohammad Latif L
13 7501132104710002 Ismet Detu L
14 7501131310650001 Herman Alhabsyi L
15
16
17
18
19
20

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pe B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dite
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 1
31-45 9
46-59 4
≥ 60 tahun 0
Total 14
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
Aparat Desa 18/10/1989 33 31-45
Aparat Desa 05/10/1991 31 31-45
Staf Kecamatan 30/08/1983 39 31-45
Aparat Desa 09/02/1979 43 31-45
Staf Kecamatan 06/08/1964 58 46-59
Staf Kecamatan 04/08/1995 27 18-30
Staf Kecamatan 15/05/1991 31 31-45

Staf Kecamatan 27/09/1983 39 31-45
Staf Kecamatan 11/07/1991 31 31-45
Aparat Desa 08/03/1972 50 46-59
Staf Kecamatan 18/12/1981 40 31-45
Aparat Desa 06/11/1978 44 31-45
Aparat Desa 21/04/1971 51 46-59
Staf Kecamatan 13/10/1965 57 46-59
27/04/2020 2 0
28/04/2020 2 0
29/04/2020 2 0
30/04/2020 2 0
01/05/2020 2 0
02/05/2020 2 0

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 3
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 3
Pemberian Dosis
Dosis 1 14
Dosis 2 14
Total

sesuai)
Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
Desa Bululi Kec. Asparaga 082320250612 Ya 3/5/2021
Desa Bihe Kec. Asparaga 085298259777 Ya 3/5/2021
Desa Waleure Kec. Langowan Timur 081244056512 3/5/2021
Desa Olimohulo Kec. Asparaga 082259296557 3/5/2021

Desa Lakeya 085242045334 3/5/2021
Desa Karya Indah Kec. Asparaga - 3/5/2021
Desa Sukamakmur Kec. Tolangohula - 3/5/2021
Desa Olimohulo Kec. Asparaga 085339358981 3/5/2021

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Nama/
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 3/5/2021 24000521 3/19/2021
Sinovac 3/5/2021 24000521 3/23/2021
3/5/2021 24000521 3/9/2021
3/5/2021 24000521 3/23/2021
3/5/2021 24000521 3/19/2021
3/5/2021 24000521 3/19/2021
3/5/2021 24000521 3/19/2021

3/5/2021 24000521 3/19/2021
3/5/2021 24000521 3/19/2021
3/5/2021 24000521 5/18/2021
3/5/2021 24000521 3/19/2021
3/5/2021 24000521 3/19/2021
3/5/2021 24000521 3/19/2021
3/5/2021 24000521 3/19/2021

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Hari, Tanggal : 28 januari 2021
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
1 7501016805840006 Sumiati Harun P

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 1
46-59 0
≥ 60 tahun 0
Total 1
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
Nakes 28/05/1984 38 31-45
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 1
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 1
Pemberian Dosis
Dosis 1 1
Dosis 2 1
Total

sesuai) Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
Desa Bululi Kec. Asparaga 085397019890 Ya 1/28/2021
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Nama/ Dosis I Dosis 2
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 1/28/2021 202009009 2/23/2021

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Hari, Tanggal : 21 januari 2021
Nama Penerima Jenis

No No. Tiket NIK
Vaksin Kelamin
1 7501210106880001 Junaidin Pakaya L
2 7501026409950001 Ririn Ibrahim P
3 7502026312940001 Stifeny Cilawaty Pou P
4 7371073108930002 Warisman Wahab L
5 7604074110940002 Eldiyanengsih P
6 75011361011940001 Mitra Prasetyawaty Biliu P

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30 5
31-45 1
46-59 0
≥ 60 tahun 0
Total 6
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Umur
Kelompok
Umur
tahun)
Nakes 01/06/1988 34 31-45
Nakes 20/09/1995 27 18-30
Nakes 23/12/1994 27 18-30
Nakes 31/08/1993 29 18-30
Nakes 01/10/1994 28 18-30
Nakes 20/01/1995 27 18-30

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 3
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 3
Pemberian Dosis
Dosis 1 6
Dosis 2 5
Total

sesuai) Tanggal
Alamat No. Hp
Screening
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota
Desa Mohiyolo Kec. Asparaga 082259131434 Ya 1/21/2021
Desa Mongolato Kec. Telaga 085340110286 Ya 1/21/2021
Desa Bongo II Kec. Wonosari 081214407463 Ya 1/21/2021
Desa Gandaria Kec. Tolangohula 081238068205 1/21/2021

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Nama/ Dosis I Dosis 2
Jenis/Merek
Vaksinasi Vaksinasi
Sinovac 1/21/2021 202009009
Sinovac 1/21/2021 202009009 2/4/2021
Sinovac 1/21/2021 202009009 2/4/2021
Sinovac 1/21/2021 202009009 2/4/2021
Sinovac 1/21/2021 202009009 2/4/2021
Sinovac 1/21/2021 202009009 6/29/2021

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

Bihe Dan Pangahu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bihe Dan Pangahu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Asparaga

Nama Penerima Jenis

1 7501211805690001 Roman H. Amu L

2 7501012509920001 Oin Kadir L

3 7501136112890001 Nangsih Dunggio P

4 7315045910950001 Sitti Umra P

5 7501130305810002 Irkan Bano L

6 7501214704920001 Yulinda Abdullah P

7 7501215903910001 Defriany Razak P

9 7501135204690002 Sulastri Dude Mohu P

10 7501131706960001 Iwan Dahlan L

12 7501134402690002 Heryanti Pontoh P

13 7501160605830001 Yamin Abdul L

15 7501091410800001 Sofyan Ahmad L

16 7501134509810001 Sri Juwita Katili P

17 7501132507660001 Nurdin S. Djibu L

18 7501215310720001 Asni M. Rahim P

19 7501101905710001 Hamdan Eri Besi L

20 7501010203730002 Halid Rumondor L

21 7501132106700002 Asnandi Dj.Taliki L

22 7501135204920001 Nandri Moha P

23 7501134402800001 Olan Taliki P

24 7501025505650002 Aisa I. Danial P

Keterangan ***Merek Vaksin

Aparat Desa 18/05/1969 53 46-59

Aparat Desa 25/10/1992 30 18-30

Nakes 21/12/1989 32 31-45

Nakes 19/10/1995 27 18-30

Nakes 03/05/1981 41 31-45

Nakes 07/04/1992 30 18-30

Nakes 19/03/1991 31 31-45

Guru 12/04/1969 53 46-59

Publik 17/06/1996 26 18-30

Publik 05/08/1993 29 18-30

Guru 06/10/1969 53 46-59

Guru 06/05/1983 39 31-45

Guru 22/07/1969 53 46-59

Guru 14/10/1980 42 31-45

Guru 05/09/1981 41 31-45

Guru 25/07/1966 56 46-59

Guru 13/10/1972 50 46-59

Staf Kecamatan 19/05/1971 51 46-59

Guru 02/03/1973 49 46-59

Guru 21/06/1970 52 46-59

Nakes 02/08/1992 30 18-30

Guru 04/02/1980 42 31-45

Guru 15/05/1965 57 46-59

utkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS (tulis

Desa Karya Baru Kec. Asparaga 082217115465 Ya 3/9/2021

Desa Prima Kec. Asparaga 082393695000 Ya 3/9/2021

Desa Karya Indah Kec. Asparaga 085241309030 Ya 3/9/2021

Desa Sipatokkong Kec. Watang

Desa Bihe Kec. Asparaga 081342993199 3/9/2021

Desa Karya Baru Kec. Asparaga 082210258831 3/9/2021

Desa Tiohu Kec. Asparaga 082259224114 3/9/2021

Desa Mohiyolo Kec. Asparaga 085256308441 3/9/2021

Desa Gandasari Kec. Boliyohuto 085339371245 3/9/2021

Desa Pangahu Kec. Asparaga 085343538507 3/9/2021

Desa Mohiyolo Kec. Asparaga 081356872614 3/9/2021

Desa Mutiara 085298109793 3/9/2021

Desa Karya Indah Kec. Asparaga 085254454160 3/9/2021