Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Tirawuta

Kabupaten/Kota : Kolaka Timur

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jenis
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 *7401021005090001 Dipo Jaya Herlambang L

2 *7401022404080002 Galang Saputra L

3 *7401022407080001 Edward Syahrasa L

4 *7401194410080001 Mirnawati P

5 *7401020705070002 Excel Al-fachry L

6 *7401024905080001 Saskia P

7 *7401244104040001 Chantika Aprilia Putri P

8 *7401026506080001 Anita Sastraviana P

9 *7401265109080001 Rifka Dermala Ramadhani P

10 *7401026602080001 Zalsabila Putri P

11 *7401024311080002 Hera P

12 *7401026010080001 Sahra Oktaviana P

13 *7401094106070002 Rizky Purnama Sari P

14 *7401020606060002 Muhammad Saldi L

15 *7405035206050001 Elsa Puspita P

16 *7401261702020001 Arianto L

17 *7401262507040001 Aditya Pratama L

18 *74011026805080001 Andini Rahma Dani P

19 *7401020601060001 Dekriansyah L

20 *7401025205080002 Hikma hiyati P

21 *7411015406070001 Mutma Inna P

22 *7401266201070001 Elsa Lestari P

23 *7401026806070001 Sahra Tsania Faizal P

24 *7411014208090001 Asniar P

25 *7401260311070001 Dimas Abipurwanto L

26 *7401026805080001 Sri rahmi dinul astrid P

27 *74010227006060002 ismawati P

28 *7401023108070001 Reyhan dwi putranto L

29 *7401020107090003 sandi L

30 7401025702070001 IIS NURANNISA. A P

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79
80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96
97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113
114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130
131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147
148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164
165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181
182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198
199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215
216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232
 233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pe B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesma

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
 Kelompok Umur:

12-17 29

18-30 1

31-45 0

46-59 0

Total 30

Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
F 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Umur Kelompok
Pekerjaan* Alamat No. Hp
(18-59 tahun) Umur

D 12 12-17 Desa Lalingato *082266077910

D 13 12-17 Desa Tumbudadio *082279724031

D 13 12-17 Desa Lalingato *085322445947

D 13 12-17 Kel. Rate-Rate *085253107180

D 12 12-17 Desa Lalingato *085322445997

D 13 12-17 Desa Woiha *085330136014

D 12 12-17 Desa Tirawuta *082293031438

D 13 12-17 Desa Lara *085314740141

D 13 12-17 Kel. Loea *085298086385

D 13 12-17 Desa Orawa *085325731269

D 13 12-17 Desa Lara *085325002033

D 13 12-17 Desa Orawa *085256412509

D 14 12-17 Putemata *082335950112

D 15 12-17 Desa Tirawuta *082315889653

D 16 12-17 Andolo *0822975712021

D 19 18-30 Simbalai *087891240309

D 17 12-17 Kel. Loea *085298086354

D 13 12-17 Kel. Tababu *082350557772

D 15 12-17 Desa Lalingato *082197311798

D 13 12-17 Kel. Tababu *082393845922

D 14 12-17 Kel. Tababu *082259969270

D 14 12-17 Kel. Tababu *081271151870

D 14 12-17 Kel. Rate-Rate *082296723637

D 12 12-17 Desa Tirawuta *085341703709

D 14 12-17 Lalowura *082317540590

D 12 12-17 Desa Lalingato *082399567763

D 15 12-17 Desa Tirawuta *082239207513

D 14 12-17 Desa Simbune *085345418487

D 17 12-17 Desa Tirawuta *082345786977

D 13 12-17 RATE - RATE 082158801418

s vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS Pekerjaan

BPJS PBI 0 A 0

BPJS Non PBI 0 B 0

Non Anggota 0 C 0

Total 0 D 30

Pemberian Dosis E 0

Dosis 1 26 Total 30
Dosis 2 4
Total 30
AN VAKSINASI COVID-19
KES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang

sesuai)

Tanggal
Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Screening

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC
2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

14/09/2021 SINOVAC

14/09/2021 SINOVAC

14/09/2021 SINOVAC

14/09/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/111/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC
2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321
2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 242203321

2/11/2021 24203321
2/11/2021 24203321

2/11/2021 24023321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321

2/11/2021 24203321
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut