Tata Laksana Bayi yang Lahir

dari Ibu dengan HIV

Satgas HIV IDAI
Kasus HIV Anak di
Indonesia (2010- Juni
2018)1600 Jumlah Kasus HIV

1388
1400 1309 1326

1200 1133
1075
1000
749
800 795 789 671*
600
400
200
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Kemenkes RI, 2018

THAILAND
 Natural history of HIV infection (adult)
100
0 Asymptomatic
90
0 Rela Plasma HIV-RNA
80 tive
0 level
TB
CD4+ cell Count

of
70 Plas
60
0 ma
0 Acute HIV HIV-
50 syndrome RNA
0 HZV
40 CD
0 4+
30 OHL
T
0
cel
PPE OC
20 ls PCP
10
0 TB CM
0 CMV, MAC
0
0 12 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
Months
Years after infection
Hypothetical model of vertical transmission
in children

Shearer and Hanson: Medical Management of AIDS in Children, 2003

Penularan HIV pada
Anak
• Transmisi vertikal: >90%
• Sebagian besar infeksi HIV pada anak didapat pada periode perinatal lewat
transmisi dari ibu HIV+ ke bayinya.
• Epidemiologi infeksi HIV anak yang didapat pada periode perinatal berkaitan
erat dengan epidemiologi infeksi HIV pada perempuan
• Transmisi horizontal
• Transfusi darah
• Jarum suntik – remaja pengguna narkoba
• Hubungan seks (perkosaan, dll)
Transmisi HIV dari Ibu ke
Anak

Setelah melahirkan
Intrauteri Saat Persalinan
(ASI)
n 5- 10-20%
5-20%
10%
< 2%
ARV ibu ARV ibu ARV bayi
Pilihan persalinan aman Susu formula
Keseluruhan risiko tanpa pemberian : 15-
ASI dengan pemberian ASI 6 bulan
Risiko :30%
25-35
Risiko dengan pemberian ASI 18-24 % JAMA 2000;283:1175–
82
 Waktu pemberian ARV pada ibu hamil dan
hubungannya dengan risiko infeksi

Pemberian ARV < 4 minggu untuk ibu

hamil terinfeksi HIV mempunyai risiko 5,5
kali lebih tinggi dibandingkan dengan ibu
yang mendapatkan ARV > 13 minggu

Chibwesa CJ, et al. JAIDS 2011;58:224-8.

PMTCT/PPI
A
• PMTCT – Prevention of Mother-to-Child Transmission of
HIV: Pencegahan Penularan dari Ibu ke anak (PPIA)
• The PMTCT Continuum of Care: kegiatan yang
komprehensif, dari pelayanan, pencegahan, terapi, dan
perawatan, untuk ibu hamil dan bayinya, selama masa
kehamilan, persalinan, dan sesudahnya.
• PPIA yang dilakukan dengan lengkap dan komprehensif
dapat menurunkan angka transmisi sampai di bawah 2%.
PPIA Continuum of
Care
Manajemen Terpadu Balita Sakit
(MTBS)
Tata Laksana Bayi Lahir dari Ibu Terinfeksi
HIV
Penangana
n bayi saat Pilihan nutrisi ARV profilaksis
persalinan

Diagnosis dini
Profilaksis bayi (Early infant Imunisasi
kotrimoksazo diagnosis/EID)
l
Penanganan bayi saat
persalinan
• Universal precaution
• Gunakan sarung tangan saat terpapar dengan darah atau cairan tubuh
• Jepit dan potong tali pusat dengan hati-hati untuk mengurangi
kontaminasi percikan darah
• Keringkan dan bersihkan kulit bayi dengan kain hangat untuk
mengurangi kontaminasi darah atau cairan tubuh ibu sebelum pindah ke
ruang perawatan
• Hindari penggunaan gastric tube yang tidak perlu untuk mencegah
trauma mukosa
• Berikan vitamin K dan vaksinasi rutin
Pilihan
Nutrisi

ASI
Susu

Keuntungan vs formula
Kerugian
Faktor Risiko Penularan HIV melalui
ASI
• Jumlah virus dalam darah (> 1000 kopi)
dan ASI
Ibu • Jumlah CD4
• Masalah payudara

• Integritas usus
Bay • Pilihan nutrisi
i
Risiko Transmisi Berdasarkan Pilihan
Nutrisi
45
40 Mixed feeding
35 ASI eksklusif
30 Susu formula
25
20
15
10
5
0

AIDS. 2001;15:379-87
Konsekuensi Pemberian ASI dari Ibu Terinfeksi
HIV Kesehatan Ibu dan Anak

Penelitian MASHI (Afrika):

Resistensi ARV
Transmisi HIV • Mortalitas di usia 7 bulan:
anak dengan sufor > anak
dengan ASI • Bayi yang terpajan
Angka transmisi HIV • Mortalitas di usia 18
dengan ARV saat masa
melalui ASI masih bulan:
tidak ada perbedaan PPIA mempunyai
sekitar 5-10%
RSCM: risiko resistensi ARV
walaupun ibu dan • Tidak ada perbedaan
(30- 80%), terutama
bayi mendapatkan bermakna antara morbiditas
dan mortalitas bayi lahir dari terhadap nevirapin.
profilaksis ARV.
ibu terinfeksi HIV yang
mendapatkan formula dengan
bayi normal.
Chikhungu , et al (meta-analysis)
JAMA. 2006;296:794-
805
Zeh C, et al. PLoS Med. 2011; 8: e1000430.
Nelson JA, et al. AIDS. 2015;29:2131-
Prinsip AFASS dalam Pemberian Susu
Formula

Bila syarat AFASS tidak terpenuhi, maka bayi dapat

diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan.

Pentingnya konseling!!
AFAS
S • Ibu & keluarga tidak mengalami hambatan dalam
Acceptable memberikan PASI. Hambatan: budaya, sosial, ketakutan
akan stigma atau diskriminasi

• Ibu & keluarga memiliki waktu, pengetahuan dan

Feasible keterampilan serta sumber daya yang cukup untuk

menyiapkan PASI dan memberikannya pada bayi sampai
12 kali dalam 24 jam

• Ibu & keluarga, didukung masyarakat jika perlu, dapat

Affordabl membayar biaya pembelian, penyiapan & penggunaan PASI.

Termasuk susu formula, bahan bakar, air bersih, sabun, tanpa
mengganggu kesehatan & nutrisi seluruh keluarga
AFAS
S • Ibu dan keluarga memiliki akses yang tidak terputus terhadap

Sustainable suplai seluruh komponen yang diperlukan utk PASI yang aman
selama diperlukan bayi, sedikitnya sampai usia 1 tahun atau
lebih

• Ibu dan keluarga mampu secara benar & higienis menyimpan &
menyiapkan peralatan yg bersih:
• Memiliki akses terhadap penyediaan air bersih
• Menyiapkan PASI dengan gizi cukup dan bebas mikroba

Saf • Mampu mencuci tangan dan peralatan dengan sabun dan

secara teratur mensterilkan peralatan dgn merebus
• Dapat merebus air untuk menyiapkan PASI

e • Dapat menyimpan formula yang belum dipakai dalam wadah

yang bersih dan tertutup dan terlindungi dari tikus, serangga
dan binatang lain
PROFILAKSIS ARV UNTUK
BAYI
Profilaksis profilaksis ARV untuk bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV:
• Bayi dengan susu formula: zidovudin selama 6 minggu
• Bayi dengan ASI: zidovudin DAN nevirapin selama 6 minggu (dan
ibu harus mendapatkan terapi ARV)
Level of evidence 1a, recommendation
A
 Dosis Profilaksis
ARV Dosis Lama
pemberian
Usia gestasi ≥35 minggu: 4 mg/kg/kali, 2 kali sehari, dapat dimulai pada
usia 6-12 jam.
Zidovudin Usia gestasi ≥30 sampai <35 minggu: 2 mg/kg/kali, setiap 12 jam, lalu 3 Lahir sampai
mg/kg/dosis setiap 12 jam pada usia 15 hari usia 6 minggu
Usia gestasi <30 minggu: 2 mg/kg/kali, setiap 12 jam, lalu 3 mg/kg/kali
setiap 12 jam setelah usia 4 minggu
Nevirapin Berat lahir 1500–2000 gram: 8 mg/dosis
(untuk bayi Berat lahir 2000-2499 gram: 10 mg/dosis Lahir sampai
dengan Berat lahir > 2500 gram: 15 mg/dosis usia 6 minggu
ASI)

Waktu paling lambat pemberian ARV profilaksis adalah

usia 72 jam.
Profilaksis
Kotrimoksasol
• Diberikan pada semua bayi terekspos HIV (bayi lahir dari ibu HIV)
dari usia 6 minggu (termasuk atau tidak dalam program PMTCT)
• Diberikan sampai infeksi HIV sudah disingkirkan DAN ibu sudah
tidak memberikan lagi ASI
• Mencegah pneumonia Pneumocystis Jirovecii dan juga efektif
mencegah toxoplasmosis dan beberapa infeksi bakteri seperti
Salmonella, Haemophilus, Staphylococcus

JOINT WHO/UNAIDS/UNICEF STATEMENT ON USE OF COTRIMOXAZOLE AS

PROPHYLAXIS IN HIV EXPOSED AND HIV INFECTED CHILDREN
Profilaksis
Kotrimoksasol
• Dosis: 4-6 mg TMP/kg BB, 1x/hari, setiap hari
• Sediaan: Sirup 40 mg (TMP) tiap 5 mL, tablet 80 mg (TMP)
dan 160 mg (TMP)
• Efek samping: reaksi berat seperti Sindrom Stevens Johnson,
atau toksisitas hematologi berat  jarang pada bayi
Early Infant Diagnosis
(EID)
• Diagnosis dini penting untuk memberikan inisiasi terapi ARV
dini
• Inisiasi terapi ARV dini memberi prognosis klinis lebih baik
Teknik
Pemeriksaan
• Antibodi HIV ibu dapat ditransfer ke
janin melalui plasenta. Baru hilang
pada usia sekitar 12-18 bulan
• Antibodi HIV (rapid test, ELISA)
tidak bisa dijadikan alat diagnostik
pada anak <18 bulan
• Menggunakan PCR RNA HIV/viral
load: mahal, hanya tersedia di kota
besar.
• Idealnya PCR DNA HIV 
menggunakan kertas saring (dried
blood spot)
 Waktu
Pemeriksaan

6-8 minggu: 4-6 bulan: 18 bulan:

PCR HIV PCR HIV Antibodi HIV

HIV task force, Indonesia Pediatric Society

Diagnosis pasti infeksi:
• Dua kali uji virologi positif, usia berapa saja ATAU
• Usia >18 bulan dengan hasil uji positif atau uji serologi
positif
Diagnosis pasti tidak ada infeksi pada bayi tanpa ASI:
• Tidak ada bukti klinis ataupun laboratoris dari adanya
infeksi HIV DAN
• Dua kali hasil uji virologi negatif, keduanya dilakukan
pada usia >1 bulan dan salah satunya pada usia >4
bulan, dan tidak pernah positif ATAU
• Dua kali atau lebih hasil uji serologi HIV negatif pada
usia >6 bulan
ALUR DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK USIA <18 BULAN
Uji virologis tersedia

Usia 6-8 minggu

ALUR DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK USIA <18 BULAN
Uji virologis tidak tersedia
Diagnosis HIV presumtif pada bayi dan anak <18 bulan
bila uji virologi tidak tersedia

Diagnosis presumtif infeksi HIV ditegakkan apabila:

Pemeriksaan serologi HIV reaktif (seropositif) DAN
Terdapat dua gejala dari:
 Oral thrush
 Pneumonia berat
 Sepsis berat
ATAU
Penyakit yang merupakan indikator AIDS:
Pneumonia pneumosistis, meningitis kriptokokus, gizi buruk, kandidosis esofageal,
sarkoma kaposi dan tuberkulosis ekstraparu
Petunjuk lain yang mendukung infeksi HIV pada anak HIV seropositif, termasuk:
 Kematian ibu terkait infeksi HIV
 Penyakit pada ibu terkait HIV
 CD4 <20%
 • Jika PCR tidak bisa dilakukan, • Jika antibodi 9 bulan negatif: bayi
profilaksis kotrimoksasol tidak terinfeksi (kecuali masih ASI):

Ringkasa diteruskan, lakukan pemeriksaan

antibodi pada usia 9 bulan
stop kotrimoksasol
• Jika antibodi 9 bulan positif: ulangi

nsehat dari Ibu HIV+

Bayi antibodi di 12-18 bulan

USIA 6 USIA 4-6 USIA 9 USIA 18

LAHIR
MINGGU BULAN
BULAN BULAN

PROFILAKSIS ARV: PROFILAKSIS KOTRIMOKSASOL

• AZT – SF
• AZT + NVP – ASI EKS

EID (PCR DNA EID (PCR DNA ANTIBODI ANTIBODI

HIV) I HIV) II (KONFIRMASI)
• Profilaksis ARV dihentikan, berikan • Jika hasil PCR II negatif, profilaksis
profilaksis kotrimoksasol kotrimoksasol dihentikan

• Jika hasil PCR I atau II positif  terapi ARV

(3 obat), konfirmasi ulang PCR
Imunisas
i
• Bayi yang terpapar HIV harus mendapat imunisasi sesuai
dengan jadwal Kemkes RI atau IDAI untuk melindungi dari
berbagai penyakit
• Prinsip umum: tidak memberi vaksin hidup bila sudah
terdapat gejala infeksi HIV
• Perhatian khusus untuk BCG yang dapat diberikan apabila
infeksi HIV sudah dapat disingkirkan.
 Jadwal
Lahir 10 hari 4
minggu
PPIA 6
minggu
2
bulan
3
bulan
4
bulan
6
bulan
9
bulan
18
bulan

Berat
badan/panjang badan
Nutrisi* SF SF SF SF SF SF SF SF-MP SF-MP SF-MP
Profilaksis ARV
Zidovudin 4 mg/kg/kali,
Tiap 12 jam**
Kotrimoksazol
4-6 mg TMP/kg/kali

Imunisasi Sesuai jadwal imunisasi Kemenkes

Perhatian khusus” BCG
Hb/Ht *dengan indikasi

PCR RNA/DNA
1 2 AB
SF: susu formula; MP: makanan padat; Hb: Hemoglobin; Ht: Hematokrit; PCR RNA/DNA : Polymerase chain reaction RNA/DNA ; AB: HIV
antibody; ARV: antiretroviral.
* : bila AFASS tidak terpenuhi, maka bayi dapat diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, tidak boleh mixed feeding.
** : dosis khusus untuk prematur