FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : LIWUTO

Kabupaten/Kota : Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Tanggal Pelaksanaan : 25 Februari 2021

Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan

Kelompo Tanggal Nama/Jenis/Mer
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Kela Pekerjaan* (18-59 No. Hp (Ditunda/Tidak
k Umur Screening ek Vaksin***
min tahun) Tanggal Tanggal Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

1 2 3 4 5 6 7 8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

1 P A 31-45 LANJUT
N-07775BC4 747205******0001 ESTIVANI EBE,A.Md.Keb 35 082193585586 25/02/2021 CORONAVAC 25/02/2021 202011044
2 L A 31-45 LANJUT
N-5640A6C5 747205******0001 drg. TAUFIK USMAN 41 081242064443 25/02/2021 CORONAVAC 25/02/2021 202011044
3 P A 31-45 LANJUT
N-6C5FFB0B 747205******0001 ASTUTI MANAN, SKM 32 081241111662 25/02/2021 CORONAVAC 25/02/2021 202011044

4 P A 18-30 LANJUT
W-7B1C725A 740215******0001 Zulvida Rifqiatin 28 082292743828 25/02/2021 CORONAVAC 25/02/2021 202011044

1 1 1 1

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac Mengetahui,
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan KB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes) Kepala Puskesmas Liwuto
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
ALFIAH, AMK
Kelompok Umur: Status NIP. 19670711 198903 2 016
18-30 1 diberikan 0
31-45 0 tidak 0
diberikan
46-59 0 Tunda 0
1 2 3 4 5 6 7 8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Total 1 Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 1 Dosis 1 1
B 0 Dosis 2 #REF!
C 0
D 0
E 0
Total 1