Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jln. Caturwarga, Mataram, 83121Telp. 0370-623498


Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id

Penjamin : Umum/Bpjs/Asuransi……

Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
Berat Badan :
Alamat :

Nama Dokter : : Riwayat alergi Obat


SIP :
Ruang/Poliklinik : Ya,………
Alergi Obat :
Tidak
Hamil/Menyusui : Ya/Tidak

Mataram,………………..20….

R/

Telaah Pasien Ya Tidak Telaah Pasien Ya Tidak Telaah Pasien Ya Tidak


Tepat Cara
Nama Pasien Tepat Pasien
Pemakaian
Tgl Lahir Tepat Obat Duplikasi

Nama Dokter Tepat Dosis Interaksi


TB/BB Tepat Waktu Jenis Obat> 7
Potensi Alergi Tepat Rute Antibiotik> 3
Kontra Indikasi
Edukasi Ya Petugas Pasien
Nama Obat
Indikasi Obat
Cara Penggunaan
Efek Samping Obat
Cara Penyimpanan
Waktu Pemberian

Anda mungkin juga menyukai