NO RM :

PUSKESMAS UBUNG NAMA :

Jln. Raya Ubung Jonggat
ALAMAT :
PERSETUJUAN RUJUKAN TANGGAL LAHIR/UMUR :

PEMBERI INFORMASI
Petugas Pelaksana Rujukan :_______________________________________________________
Pemberi informasi :_______________________________________________________
Penerima Informasi :_______________________________________________________

NO JENIS INFORMASI TANDA (✓)

1 Diagnosa
2 Dasar diagnose
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis/kemungkinan sembuh
10 Alternatif
Berilah tanda (✓) pada kolom yang sudah dijelaskan
Pemberi informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
Tanda tangan
Secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
Dan atau berdiskusi
(………………………….)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima informasi
Sebagaimana di atas yang saya beri tanda (✓) dikanannya dan telah Tanda tangan
Memahaminya
(………………………….)

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :__________________________________________________________________________________________
Tanggal lahir :__________________________________________________________________________________________
Jenis kelamin :__________________________________________________________________________________________
Alamat :__________________________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan rujukan tersebut di atas kepada saya :
Nama :__________________________________________________________________________________________
Tanggal lahir :__________________________________________________________________________________________
Jenis kelamin :__________________________________________________________________________________________
Alamat :__________________________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah djelaskan di atas, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila Tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat jika tidak
dilakukannya Tindakan rujukan tersebut.

Ubung :____________________
Jam :______________________

Yang menyatakan Saksi Saksi

(………………………….) (………………………….) (………………………….)