PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BETOAMBARI
Jln. Wawokia No. 5 Kel. Bone-Bone Kec. Batupoaro

No. RM :

INFORMED CONSENT
( Persetujuan Tindakan Medis )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : ______________Tahun, Laki-Laki/Perempuan
Alamat : _____________________________________________

Adalah bertindak sebagai diri saya atau keluarga (suami/istri/anak/bapak/ibu)* dari

pasien..............
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah MEMAHAMI/TIDAK
MEMAHAMI tentang ...........................................................
yang disampaikan oleh petugas kesehatan Puskesmas Betoambari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Baubau,
Pemberi Informasi Penerima Informasi

(.............................) (.............................)

CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : ____________Tahun, Laki-Laki/Perempuan
Alamat : _______________________________________________

Adalah bertindak sebagai diri saya atau keluarga (suami/istri/anak/bapak/ibu) dari

pasien :
Nama : ________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _____________Tahun, Laki-Laki/Perempuan
Alamat : ________________________________________________
Menyatakan bahwa setelah saya memahami informasi yang diberikan diatas maka
saya MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI untuk dilakukan tindakan berupa..................
............................................................ dengan segala konsekuensinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Baubau,
Petugas Kesehatan Saksi Penerima Informasi

(.............................) (.............................) (.............................)

 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BETOAMBARI
Jln. Wawokia No. 5 Kel. Bone-Bone Kec. Batupoaro

INFORMED

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya atau keluarga (suami/istri/anak/bapak/ibu) dari

pasien..............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah MEMAHAMI/TIDAK MEMAHAMI

tentang ...........................................................
yang disampaikan oleh petugas kesehatan Puskesmas Betoambari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Baubau,
Pemberi Informasi Penerima Informasi

(.............................) (.............................)

CHOICE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya atau keluarga (suami/istri/anak/bapak/ibu) dari

pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bahwa setelah saya memahami informasi yang diberikan diatas maka
saya memutuskan untuk memilih dilakukan :
1. Tindakan : ..................................
2. Rujukan ke : ...............................
3. Tenaga Kesehatan : ...................

Baubau,
Petugas Kesehatan Saksi Penerima Informasi

(.............................) (.............................) (.............................)