NO.

RM

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

FORMULIR TIME OUT SEBELUM TINDAKAN MEDIS

Jam :
No Pernyataan Sesuai Keterangan
Iya Tidak
1. Nama :
2. Tanggal lahir :
3. Nomor RM :
4. Nama Tindakan yang akan dilakukan :

5. Sudah dilakukan informed consent

6. Sudah dilakukan penandaan pada lokasi
Tindakan pembedahan
7. Alat dan Bahan untuk pembedahan sudah siap
dan lengkap

Keterangan :
Iya : Jika sesuai dengan kondisi pernyataan
Tidak : jika tidak sesuai dengan kondisi pada pernyataan

Simpang keuramat, ______________

( _____________________ )
Petugas