Formulir Kelengkapan Assesment Awal Pasien Masuk di Ruang Rawat Inap

JAM PASIEN JAM PASIEN RENTANG

DINYATAKAN SELESAI WAKTU
DIAGNOSA
NO TGL NAMA / TL NO. RM MRS DILAKSANAKAN KOLOM 6 KET
MEDIK
ASSESMEN AWAL DAN 7
(Pk. __.__ WIB) (Pk. __.__ WIB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Verifikasi
 Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan Poli PDL

Jam pasien
Identitas Pasien Jam pasien
datang/ Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa diperiksa di
mendaftar di Tenggang
Jenis Kelamin) Poli PDL
Poli PDL
Formulir Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama <72 jam

Identitas Pasien
Tanggal / Jam Tanggal/
No No. RM (nama, umur, Diagnosa Keterangan
Masuk Jam Keluar
jenis kelamin)
 Formulir Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Identitas Pasien Kesalahan Pembaerian

No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Obat
kelamin) Nama Obat Dosis