ONIKOMIKOSIS

OLEH
IMAM BUDI PUTRA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN – USU

RSUP. H. ADAM MALIK
MEDAN
2008

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
 ONIKOMIKOSIS

Pendahuluan
Penyakit kulit yang disebabkan infeksi jamur atau dermatomikosis merupakan
penyakit yang sering dijumpai terutama di negara tropis karena udara yang lembab
dan panas sepanjang tahun sangat cocok bagi berkembangnya penyakit jamur
khususnya mikosis superfisialis. Salah satu bentuk dermatomikosis adalah
onikomikosis yaitu infeksi jamur pada kuku. Zaias menyatakan onikomikosis adalah
satu kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur dematofita, ragr (yeasts) dan
kapang (moulds). Penyakit tersebut bersifat menahun dan sangat resisten terhadap
pengobatan.1
Onikomikosis adalah istilah umum untuk kelainan kuku akibat infeksi jamur. Semula,
secara tradisional istilah onikomikosis hanya digunakan untuk infeksi
nondermatofita. Tinea unguium adalah kelainan kuku akibat infeksi
dermatofita.2,3,4,5,6,7

ETIOLOGI
I. Dermatofita telah dilaporkan sebagai penyebab onikomikosis.
a. Genera trychopyton
1. T. rubrum (seluruh dunia)
2. T. mentagrophytes (Eropa dan Amerika)
3. T. violaceum (Eropa, Afrika dan Timur Dekat)
4. T. schoenieinii (Eropa Timur, Afrika Utara, Timur Dekat)
5. T. tonsuras (seluruh dunia)
6. T. magninii (Portugal dan Spanyol)
7. T. concentricum (sangat jaring)
8. T. samdamemse( sangat jarang, Afrika)
9. T. gaurivilli (sangat jarang, Afrika)

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
 b. Generaepidermophyton
1. E. floccosum (seluruh dunia)
c. Genera microsporum
1. M. audouini (sangat jarang, Afrika, Amerika Utara)
2. M. cains (seluruh dunia)

II. Kandida walaupun banyak ditemukan tumbuh sebagai safrofit pada kulit dan uku,
tetapi yang dianggap agen penyebab adalah 3 spesies.
a. Candida albicans
b. Candidaparapsilosis
c. Candida guilermondi

III. Selanjutnya banyak penyelidik dapat mengisolasi berbagai spesies dari moulds ini
kuku yang menderita kelainan.
1. l. A. plavus
2. A. furnigatus
3. A. glaucus
4. A. nidulans
5. A. sydowii
6. A. terreus
7. A. ustus
8. A. versicolor
9. Cephalosporium spesies
10. Fusarium oxysporum
11. Il. Pseudorotium ovalis
12. Hendersonula toruloidea
13. Syctalidium hylinum
14. Svctatidiumbrevicaulis l,2,3

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
Epidemiologi
Onikomikosis adalah infeksi jamur superfisial yang ditemukan di seluruh
dunia. Di negara maju (industri) didapatkan angkat insiden onikomikosis hingga 30%
dari seluruh kejadian infeksi jamur superfisial, 40% dari seluruh penyakit kuku dan
diperkirakan terjadi 2 hingga 18% pada populasi. Onikomikosis lebih sering terjadi
pada kuku jari kaki dari pada kukujari tangan.
Onikomikosis disebabkan oleh jamur dermatofita sebesar 76%, oleh ragi
(yeast) sebesar 13,5% dan kapang (moulds) sebesar 5,5%, sisanya sebesar 5% oleh
karena infeksi campuran.
Jamur dermatofita penyebab onikomikosis terbanyak adalah Trichophyton
rubrum sebesar 70% disusul Trichophyton mentagrophyta sebesar 19,8% dan
Epidermophyton floccosum sebesar 2,2%, s isanya jamur dermatofita lainnya.
Ragi (yeast) penyebab onikomikosis adalah Candida albicans sebesar 61,5%,
sisanya dari jenis ragi lain, sedangkan kapang (moulds) yang menjadi penyebab
onikomikosis adalah Scopulariopsis brevicaulis sebesar (37,0%), sisanya adalah
Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Hendersonulla toruloida, pada infeksi
campuran, sejumlah 44% di antara semua kasus yang dijumpai juga ditemukan
Trichophyton rubrum.
Onikomikosis merupakan dermatomikosis superfisial yang sebagian besar
penyebabnya adalah golongan dermatofita, berarti jamur yang keratinolitik, dimana di
dalam hidupnya membutuhkan keratin. Jamur akan mengambil keratin disekitarnya
untuk hidupnya. Kuku tersusun dari keratin. Karena keratin diambil oleh jamur maka
lambat laun kuku menjadi rapuh dan akhirnya rusak.

PATOGENESIS DAN MORBIDITAS

I. Onikomikosis oleh karena dermatofita
Jamur jenis dermatofita langsung menyerang keratin yang normal. RIPPON
(1976) melaporkan beberapa strain T. mentagrophystes mempunyai kemampuan
enzim proteolitik in vivo, yang bisa menghancurkan lempeng kuku. Faktor
predisposisi yang mempengaruhi infeksi oleh dermatofita ini adalah keadaan basah

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
dan lembab, yang memudahkan terjadinya kontaminasi, misalnya jalan dengan kaki
telanjang, di tempat-tempat permandian umum, sauna shower di asrama-asrama.
Penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa, lesi terutama pada kaki 80%, jari-jari
tangan 20%.

II. Onikomikosis karena kandida

Penyakit ini terutama menyerang orang dewasa, wanita 2 sampai 3 kali lebih
banyak daripada laki-laki. Yang terutama diserang adalah jari-jari tangan + 70%
dalam bentuk paranokial.2
Faktor- faktor predisposisi pada penyakit ini.
1. Faktor lokal
- kuku yang rusak akibat gosokan, atau bahan kimia selama manicure
- pekerjaan di air asin
- maserasi dan penutupan kuku
- pekerjaan pencuci piring, tukang masak
2. Faktor sistemik
- diabetes melitus
- hipoparatiroidisme
- malnutrisi
- tumor ganas
3. Faktor iatrogenik
- kortikosteroid
- antibiotik
- antimitotik
4. Kandidiasis mokokutan kronik
Penyakit infeksi oleh kandida pada kuku, mukosa, kulit yang sifatnya kronik
terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Pada penderita ini ditemukan
gangguan sistem imun selular : fungsi sel T terganggu, limfositopenia,
terganggunya transformasi limfosit, kemotaksis netrofil terganggu.3

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
III. Onikomikosis karena moulds
Moulds merupakan organisme vegetatif, berbeda dengan dermatofita karena
organisme ini tidak sensitif terhadap griseofulvin dan tidak membentuk hifa udara.
Sebagian besar jamur jenis moulds ini patogen terhadap manusia. BERESTON dan
KEIL (1941) untuk pertama kali mengisolasi Asperqillus dari kuku, serta
mendemonstrasikan dengan sediaan langsung.
WALSHE ENGLISH (1966) walaupun banyak penyelidikan menemukan
moulds ini tumbuh sebagai safrofit pada kuku, akan tetapi moulds ini dapat dideteksi
langsung dengan mikroskop dalam bentuk filamen.
Jamur jenis moulds ini biasanya didapatkan di tanah, menyerang kuku pada
ibu jari, dan penderita tua berumur di atas 60 tahun. Faktor predisposisi pada penyakit
ini adalah : faktor lingkungan, gangguan peredaran darah perifer (vena, arteri, limfe)
dan juga faktor anatomis (jari-jari yang tumpang tindih). Onikomikosis karena
moulds bisa juga menyerang kuku jari-jari tangan, apabila terkontaminasi oleh jamur
ini yang ada pada tumbuhtumbuhan di taman atau kebun.3
Penurunan imunitas dapat terjadi pada orangtua, pasien imunokompromais,
pengguna obat imunosupresan dan antibiotik jangka panjang. Pada anak-anak
onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan dengan pajanan terhadap
penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, dan prevalensi tinea
pedis yang rendah.

GAMBARAN KLINIS
Dikenal 4 tipe onikomikosis yang dibedakan berdasar gambaran klinis dan juga
menandai rute invasi iamur.2,4
1. Onikomikosis subungual distal (OSD) : Jamur menyerang bantalan kuku di
bawahlempeng kuku melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. Kulit
telapak kaki dan tangan merupakan lokasi infeksi primer. Invasi juga dapat dari
lateral (onikomikosis subungual distal dan lateral atau OSDL). Gambaran klinis
ditandai oleh hiperkeratosis subungual dan onikolisis, selain wama kuku

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
 kekuningan,bentuk ini umumnya disebabkan T.rubrum, selain oleh
T.mentagrophytes var.interdigitale.
2. Onikomikosis subungual proksimal (OSP) : Infeksi dimulai dari lipat kuku
proksimal, melalui kutikula dan masuk ke kuku yang baru terbentuk, selanjutnya
bergerak ke arah distal. Kelainan berupa hiperkeratosis dan onikolis proksimal,
serta destruksi lempeng kuku proksimal. Bentuk ini merupakan bentuk paling
jarang dijumpai, tetapi umum ditemukan pada penderita AIDS. Penyebab
biasanya T. rubrum.
3. Onikomikosis superfisial putih (OSPT) : Kelainan ini juga jarang ditemui; terjadi
bila jamur menginvasi langsung lapisan superfisial lempeng kuku. Klinis ditandai
bercak-bercak putih keruh berbatas tegas yang dapat berkonfluensi. Kuku menjadi
kasar, lunak, dan rapuh. Penyebab tersering adalah T. mentagrophytes, meskipun
kadang beberapa kapang nondermatofita antara lain Aspergillus, Acremonium,
dan Fusarium dapat ditemukan.
4. Onikomikosis kandida (OK) : Infeksi dapat dibedakan dalam 3 kategori, yakni (1)
dimulai sebagai paronikia yang kemudian menginvasi matriks sehingga
memberikan gambaran klinis depresi transversal kuku, sehingga kuku menjadi
cekung, kasar, dan akhirnya distrofi. (2). Pada kandidosis kronik mukokutan,
kandida langsung menginvasi lempeng kuku sehingga baru pada stadium lanjut
tampak sebagai pembengkakan lipat kuku proksimal dan lateral yang membentuk
gambaran pseudoclubbing alau chicken drumstick. (3). Invasi pada kuku yang
telah onikolisis, terutama terjadi pada tangan, tampak sebagai hiperkeratosis
subungual dengan massa abu-abu kekuningan dibawahnya, mirip OSD.

Pada keadaan lanjut keempat tipe tersebut akan menunjukkan gambaran distrofik
total (ODT).

Baran (1998) menambahkan I tipe lagi onikomikosis endoniks, yang merupakan

invasi langsung pada permukaan kuku sekaligus penetrasi ke lapisan dalam kuku,

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
yang ditandai pelepasan lamelar. Umumnya disebabkan oleh organisme yang
menyebabkan tinea kapitis endotriks, misalnya T. soudanese.2

Onikomikosis karena moulds

Lebih sering mengenai kuku ibu jai, jarang mengenai kuku jari tangan. Ada
pengaruh faktor lokal sebagai gangguan sirkulasi perifer, jari kaki saling bertemu,
kuku tumbuh ke dalam. Kuku jari tangan terkena kontaminasi moulds pada
tumbuhtumbuhan.
Kuku berubah wamanya menjadi kuning atau coklat, kerusakan lempeng
kuku, hiperkeratosis subungual, selanjutnya teq'adi destruksi kuku yang lengkap.
Berdasarkan luas lempengan kuku yang terinfeksi onikomikosis dibagi atas
tiga stadium yaitu :
- Stadium I bila luas lempengank uku yang terinfeksil ebih kecil dai30%
- Stadium II bila luas lempengan kuku yang terinfeksi30%-60%
- Stadium III bila luas lempengan kuku yang terinfeksi lebih besar 60%.3

DIAGNOSIS BANDING
Gejala klinis onikomikosis sangat bervariasi, maka dari itu diagnosis tepat dan
pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan. Kelainan kuku menyerupai
onikomikosis misalnya kelainan kuku kongenital. Juga kelainan karena faktor luar
misalnya : trauma kontak, onikogrifosis, onikotilomania, infeksi oleh virus dan
bakteri, neoplasma. Banyak penyakit kulit mengenai kulit bagian dorsal jari
kaki/tangan menyebabkan kerusakan kuku, misalnya : akrodermatitis, liken planus,
penyakit Darier, skleroderma, penyakit Raynaud, keratoderma palmaris, dermatitis
eksfoliativa, psoriasis.2,3,6,7
Pada psoriasis, selain kuku pada umumnya kelainan juga ditemukan pada bagian kulit
yang lain. Meskipun demikian dapat terjadi kelainan psoriasis hanya mengenai kuku.
Psoriasis kuku memberikan gambaran mirip OSD. Kadang-kadang gambaran nail
pitting dan tanda onikolisis berupa "tetesan minyak" warna coklat kemerahan yang

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
tidak ada pada onikomikosis serta keterlibatan jari kedua tangan, dapat membantu
membedakannya dari onikomikosis.2,3

DIAGNOSIS
Anamnesis dan gambaran klinis saja pada umumnya sulit untuk memastikan
diagnosis, apalagi onikomikosis dapat merupakan kelainan sekunder pada kelainan
kuku yang telah ada sebelumnya. Mengingat banyaknya diagnosis banding secara
klinis, pemeriksaan penunjang harus selalu dilakukan.2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan adalah pemeriksaan sediaan
mikroskopik langsung yang diikuti pemeriksaan biakan untuk identifikasi spesies
penyebab. Penentuan spesies bermanfaat untuk pemilihan jenis obat dan menilai
prognosis.1,2,3,4
Pengambilan sediaan pada penderita onikomikosis harus memenuhi
persyaratan-persyaratan, antara lain : penderita bebas dari obat-obat anti jamur untuk
beberapa hari atau minggu, sediaan diambil pada lokasi yang tepat, sediaan terpisah
antara kuku jari tangan dan kaki.3
Pemeriksaan langsung dapat dilakukan dengan sediaan KOH 20-30% dalam
air atau dalam dimetil sulfoksida (DMSO) 40% untuk mempernudah lisis keratin. Zat
warna tambahan misalnya tinta Parker blue-black, atau pewarnaan PAS akan
mempermudah visualisasi jamur. Penambahan zat warna chlorazol black E atau
calcofluor white pada KOH bersifat spesifik untuk elemen jamur karena hanya terikat
khitin yang merupakan dinding jamur, tetapi tidak pada keratin atau benang dan
artefak lain. Namun untuk calvofluor white dibutuhkan mikroskop fluoresen untuk
memeriksanya.2
Selain memastikan hasil positif atau negatif, perlu dicari bentuk tipikal atau
atipikal elemen jamur, misalnya hifa dermatofita tidak berwarna (hialin), hifa
Scytalidium panjang dan berbelok-belok, jamur dermatiaceae berwarna hitam,
konidia Scopulariopsis mempunyai bentuk mirip buah lemon. Ditemukannya

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
pseudohifa kandida lebih mempunyai arti diagnostik daripada bila hanya ada sel
ragi.2
Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan
langsung sediaan basah untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan
dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Medium yang dianggap paling
baik saat ini adalah medium agar dekstrosa Sabaraud dapat ditambahkan antibiotik
saja (kloramfenikol) atau ditambahkan pula klorheksimid. Kedua zat tersebut
diperlukan untuk menghindarkan kontaminasi bakteri ataupun jamur kontaminan
pada media.l
Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan
mikroskopik langsung maupun biakan negatif, pemeriksaan hispatologi dapat
membantu. Dapat dilakukan dengan biopsi kuku atau cukup nail clippings pada OSD.
Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam
lempengan kuku dan bukan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku.2

PENATALAKSANAAN ONIKOMIKOSIS
Sebagaimana pada penatalaksanaan penyakit jamur superfisial lainnya, maka
prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalahm enghilangkan faktor predisposisi yang
memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti jamur yang sesuai
dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu ditelusuri pula sumber
penularan.2
Dalam upaya mendapatkan pengobatan yang optimal dan memuaskan, ada
beberapa pertimbangan yang perlu dilakukan jika dilihat secara holistik, terutama dari
segi obat dan kemampuan penderita, yaitu sarana yang tersedia,harga, dapat tidaknya
obat diterima oleh penderita, efek samping, dan kemudahan penggunaan.1
Pengobatan onikomikosis ada dua cara yaitu secara sistemik dengan
menggunakan obat antifungsi oral dan secara lokal yaitu dengan menggunakan obat
antifungsi topikal. Pada keadaan tertentu kedua cara ini digunakan secara bersama-
sama.1

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
Obat topikal
Pengobatan onikomikosis dengan antifungi topikal yang telah ada mengalami
hambatan pada formulasi obat baik bentuk bubuk, krim, larutan dan gel karena
dirancang untuk pengobatan mikosis superfasialis (kulit) tanpa mempertimbangkan
struktur anatomi kuku yang sangat sulit ditembus air. Pada onikomikosis organisme
penyebab infeksi berada di bawah lempengan kuku, sehingga komponen aktif obat
anti fungi tidak dapat menjangkau organisme penyebab. Obat anti mikosis topikal
yang baik haruslah memenuhi syarat sebagai berikut :l
• Melekat erat pada lempeng kuku
• Pelepasan zat aktif obat dari pembawa baik
• Penetrasi obat ke dalam lempeng kuku cepat dan optimal
• Konsentrasi pada tempat infeksi mencapai kadar fungisida, resiko efek samping
minimal
• Pemakaian yang mudah dan jarang
Obat topikal formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam
kuku, yakni :
1. Bifonazol-urea : kombinasi derivat azol, yakniS.bifonazol 1% dengan urea 40%
dalam bentuk salap. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi
obat antijamur meningkat. Kesulitan yang ditimbulkan adalah dapat terjadi iritasi
kulit sekitar kuku oleh urea.
2. Amorolfin : merupakan derivat morfolin yang bersifat tunggal fungisidal.
Digunakan dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5%
3. Siklopiroksolamin : suatu derivat piridon dengan spektrum antijamur luas, juga
digunakan dalam bentuk cat kuku.2

Diperlukan ketekunan karena umumnya masa pengobatan panjang. Meskipun

penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan,n amun masih mempunyai tempat
untuk pengobatan onikomikosis karena tidak adanya resiko sistemik, relatif lebih
murah, dan dapat sebagai kombinasi dengan obat oral untuk memperpendek masa
pengobatan, selain itu bentuk cat kuku mudah digunakan.2

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
Obat sistemik
Griseofulvin karena sifat farmakokinetik dan farmakodinamiknya tidak
merupakan obat yang efektif untuk onikomikosis. Untuk tinea unguium, didapatkan
angka kesembuhan rendah dan kekambuhan tinggi.
1. Obat sistemik generasi baru yang dapat digunakan untuk pengobatan
onikomikosis adalah flukanazol, itrakonazol, dan terbinafin. Berbagai penelitian
telah dilakukan untuk menilai kelebihan dan kekurangan masing-masing obat.
Derivat azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum antijamur luas,
sedangkan terbinafin bersifat fungisidal tetapi efektivitas terutama terhadap
dermatofita.
2. Flukonazol. Penelitian tentang penggunaan pada onikomikosis masih jarang, baik
penggunaan dosis kontinyu 100 mg per hari atau dosis mingguan 150 mg, dengan
hasil bervariasi. Dosis mingguan tampaknya mengharuskan penggunaan
berkesinambungan sampai resolusi lengkap (6-12 bulan). Penggunaan jangka
panjang untuk infeksi Candida pada penderita AIDS dikhawatirkan menyebabkan
peningkatan resistensi pada Candida.
3. Itrakonazol. Berbagai laporan telah menunjukkan bahwa obat ini memberi hasil
baik untuk onikomikosis dengan dosis kontinyu 200 mg/hari selama 3 bulan atau
dengan dosis denyut 400 mg per hari selama seminggu tiap bulan dalam 2-3
bulan, baik untuk penyebab dermotifita maupun Candida.
4. Terbinafin. Obat ini sangat efektif terhadap dermatofit, tetapi kurang efektif
terhadap Candida, kecuali C. parapsilosis. Dosis 250 mg/hari secara kontinyu 3
bulan pada tinea unguium memberi hasil baik. Obat ini tidak digunakan untuk
dosis denyut.2,4,7

Terapi bedah
Pengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri juga
dapat memberi gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat dipertimbangkan bila
kelainan hanya 1-2 kuku, bila ada kontraindikasi terhadap obat sistemik, dan pada
keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap harus dengan

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008
kombinasi obat antijamur topikal atau sistemik. Sebagai alternatif lain adalah
pengangkatan (avulsi) kuku dengan bedah kimia menggunakan formulasi urea 20-
40%. Umumnya bentuk salap dalam bebat oklusi pada lempeng kuku dengan
melindungi kulit sekitar kuku.2

PROGNOSIS
Meskipun dengan obat-obat baru dan dosis optimal, 1 diantara 5 kasus onikomikosis
ternyata tidak memberi respons baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis
tidak akurat, salah identifikasi penyebab, adanya penyakit kedqa, misalnya psoriasis.
Pada beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yakni pertumbuhan lambat serta
sangat tebal juga merupakan penyulit, selain faktor predisposisi terutama keadaan
imunokopromais. Menghindari sumber penularan misalnya sepatu lama atau kaos
kaki yang mengandung spora jamur, perlu diperhatikan untuk mencegah
kekambuhan.2

DAFTAR PUSTAKA
1. Adiguna M.S, Onikomikosis dan Pengobatannya dengan cat kuku saklopiroksa,
dalam Majalah Kedokteran Indonesia Vol. 49, No. 7, Juli 1999, Jakarta. 268-72
2. BramonoK, Onikomikosis, dalam Dermatomikosis Superfisialis, Budimulja U
etall. Editor Balai Penerbit FK-UI, Jakarta 200I,46-54
3. Pemayun T.P., Kelainan Kuku Karena Fungus, dalam Media Dermato-
Venereologi indonesia, Vol. XVIII, No. 48, 1991, Jakarta, 37-42
4. Odom R.B. Janus, WD, Gerber, TG, Disease Resulting from Fungi And Yeasts,
dalam Andrew's Disences of the Skim Chiminal Dermatology, 9th ed,
Philadelphia WR. Saunders Company, 200, 376-8
5. Fungal Nail Infection http://www.dermnetnz.org/dna.fungi/fnail.html
6. Tinea unguium, dalam http://www.ecureme.com/myhealth/data/tineaunguium.asp
7. Onychomycosis dalam
http://www.docctorfungus.org/mycoses/human/other/onychormycosigeneral.htm

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008

USU e-Repository © 2008