SENSUS HARIAN PASIEN DIRAWAT TANGGAL :

RSUD HAMBA BATANGHARI ( Antara jam 00.00 s/d 24.00 ) RUANGAN :

PASIEN MASUK PASIEN PULANG

Tgl Tgl
No Nama Pasien No RM Kls Jam Diagnosa Dokter Rujukan Nama Pasien No RM Jam Diagnosa Dokter Dirujuk
Masuk Keluar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

PASIEN PINDAHAN PASIEN DIPINDAHKAN

Dari Tgl
No Nama Pasien No RM Kls Jam Diagnosa Dokter Nama Pasien No RM Umur Jam Diagnosa Dokter Keruang
Ruang Masuk
1
2
3
4
5
6
7

REKAPITULASI PASIEN MENINGGAL

Tgl
1 Jumlah pasien hari sebelumnya Nama Pasien No RM Umur Jam Diagnosa Dokter Jenkel
Masuk
2 Jumlah pasien masuk perawatan
3 Jumlah pasien pindah ( dari ruangan lain )
4 Jumlah ( 1 + 2 + 3 )
5 Jumlah pasien keluar hidup
6 Jumlah pasien dipindahkan ( ke ruangan lain )
7 Jumlah pasien meninggal
8 Jumlah ( 5 + 6 + 7 ) Mengetahui Yang membuat laporan
9 Sisa Pasien Jam 24.00 ( 4 - 8 ) Ka. Ruangan
KAPASITAS TT :
( ) ( )