INDIKATOR MUTU PELAYANAN MEDIS

Periode : Desember 2022 – Maret 2023

Nama Dokter :

1. Tabel Jadwal Pelayanan

Pengajuan Perubahan Jadwal Praktek

Jadwal Praktek Saat Ini
(Optional)
No. Hari Jam Praktek No. Hari Jam Praktek

2. Kuota Pelayanan Pasien Perhari

Kuota Slot Konfirmasi

Pasien Harian Kuota Penambahan Pasien
No. Hari Jam Praktek Jumlah Pasien
Jumlah OTS
Pasien Ya Tidak
Slot
/ Slot

Tangerang Selatan, .... / .... / ..........

( )
No. SIP
(Stampel Dokter)