FORM RWTP IGD

No TGL Nama Pasien No RM Jam tiba di IGD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
 93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
WTP IGD

Jam dilayani dokter Waktu tanggap

IGD (menit) (Num) Jlh Pasien (Denum)
PIC
 FORM WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (WTRJ)
Ruangan :

Kontak Petugas Kontak dengan

No. tgl Nama Pasien No RM Pendaftaran dokter
ALAN (WTRJ)

Waktu tunggu
(menit) (Num) Jlh Pasien (Denum)

PIC

________________________
 FORM PENUNDAAN OPERASI EFEKTIF

Kamar Operasi :
Jadwal Operasi
No TGL Nama Pasien No RM (waktu)
N OPERASI EFEKTIF

Mulai Operasi Jlh Operasi tertunda Jumlah pasien

(waktu) (Num) (Denum)

PIC

________________________
 Form KEPATUHAN WAKTU VIS

Ruangan :

No. TGL Nama Dokter Nama Pasien

m KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Waktu Visite <jam 14.00

No RM
Ya (Num) Tidak

PIC

________________________
 Jumlah pasien (Denum)

__________
 Form PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIU

Jam hasil Lab selesai &

No tgl Nama Pasien No RM di baca SpPK / Ptgs yg
berwenang
KRITIS LABORATORIUM

Jam lapor ke Dr yg Waktu lapor < 30

meminta pemeriksaan menit) (Num) Jlh Pasien (Denum)

PIC

________________________
 Form KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASION

Depo Farmasi
No. TGL No Resep Nama Pasien
NGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL / KPF RS

FORNAS / FORMULARIUM RS
Jumlah R/ (Denum)
R/Sesuai Tidak

PIC

________________________
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN
Ruangan :

Indikasi
seb. Kontak pasien Seb. Tind. Aseptik
Tgl Profesi
Tidak Tidak
HR HW HR HW
Dilakukan Dilakukan
ATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Indikasi
Set. Kena Cairan Tubuh Pasien Set Kontak Pasien Set Kontak Lingkungan
Tidak Tidak Tidak
HR HW HR HW HR HW
Dilakukan Dilakukan Dilakukan

PIC

________________________
 FORM KTCP
Bulan
Ruangan
CP

Kepatuhan CP Dokter & Varian

No Varian Pemeriksaan Penunjang
(Denum Nama No. RM Tidak
Varian Lain2
) Patuh patuh
Terapi (Sebutk
CP
Lab Rad an) Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL
%
KEPAT
UHAN
FORM KTCP

Kepatuhan CP Kepatuhan CP Kepatuhan CP

Perawat Farmasi Ahli Gizi Kepatu Keteran
LOS (5 han gan
tidak tidak hari) PPA Varianc
patuh tidak patuh patuh patuh
patuh patuh (Num) e
 Form KUPRC

Ruangan :

Tgl Pasien risiko tinggi jatuh (Denum)

Total
Form KUPRC

Upaya pencegahan risiko cedera pada pasien jatuh

Ya Tidak

0 0
 Kecepatan waktu tanggap Komplain (KWTK)

Tanggapan Terhadap Komplain

No Tanggal Jenis Komplain
YA TIDAK
waktu tanggap Komplain (KWTK)

Waktu Tanggap Komplain Jumlah Komplain

 Kuesioner Survei Kepuasan Masyarakat
Pada Unit Layanan ................... Kabupaten/ Kota......
Tanggal Survei :

PROFIL

Jenis Kelamin : L P

Pendidikan : SD SMP SMA

Pekerjaan : PNS POLRI POLRI

LAINNYA : (sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima (misal : KTP, Akta, Sertifikat,P

P *)
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
Tidak
a. 1
sesuai.
Kurang
b. 2
1 sesuai.
c. Sesuai. 3

Sangat
d. 4
sesuai.
Bagaimana pemahaman Saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
Tidak
a. 1
mudah.
2 Kurang
b. 2
mudah.
c. Mudah. 3
Sangat
d. 4
mudah.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu
dalam memberikan pelayanan.
Tidak
a. 1
cepat.
3 Kurang
b. 2
cepat.
c. Cepat. 3
Sangat
d. 4
cepat.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif
dalam pelayanan.

4
 Sangat
a. 1
mahal
4 Cukup
b. 2
mahal
c. Murah 3
d. Gratis
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk 4
pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan
dengan hasil
Tidakyang diberikan.
a. 1
sesuai
5 Kurang
b. 2
sesuai
c. Sesuai. 3
Sangat
d. 4
sesuai

Pengolahan Indeks Kepuasan Masyarakat Per Responden

dan Per Unsur Pelayanan

Unit Pelay :
Alamat :

Nomor
Urut Nilai Per Unsur Pelayanan
Responde
n

U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah Nilai Per Unsur
NRR
Unsur

NRR
Tertimba
ng Unsur
IKM Unit Pelayanan

Keterangan

U1-U9 : Unsur peelayanan

NRR : Nilai rata rata

IKM : Indeks Kepuasan Masyarakat

* : Jumlah NRR IKM tertimbang

** : Jumlah NRR tertimbang x 25

NRR Per U : Jumlah Nilai per unsur dibagi Jumlah Kuesioner yang terisi

NRR Terti : NRR per unsur x 0,111

Kepuasan Masyarakat
.. Kabupaten/ Kota......................
Jam Survei : 08.00-12.00*

13.00-17.00*

Usia : Tahun

S1 S2 S3

WIRAUS
SWASTA
AHA

(sebutkan)
(misal : KTP, Akta, Sertifikat,Poli Umum, dll)

P *)
Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/
kemampuan petugas dalam pelayanan.
a. Tidak kompeten 1

b. Kurang kompeten 2
6
c. Kompeten 3
Sangat
d. kompete 4
n
Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam
pelayanan terkait kesopanan dan keramahan.
a. 1
Tidak sopan dan ramah
7 b. Kurang sopan dan ramah 2

c. Sopan dan ramah 3

Sangat sopan dan ramah 4

d.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas
sarana dan prasarana.
a. Buruk. 1

8 b. Cukup. 2
c. Baik 3
Sangat
d. 4
Baik
Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
pengaduan pengguna layanan.

9
 a. 1
Tidak ada.
9
b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan baik. 4

U8 U9
9 10
 *
**

Unsur
Pelayana
No n Nilai Rata rata
Persyarat
U1 an
U2 Prosedur

Waktu
Pelayana
U3 n
Biaya
U4 Tarif
Produk
U5 Layanan

Kompete
nsi
U6 Pelaksana

Perilaku
U7 Pelaksana

Penangan
an
pengadua
n saran
dan
U8 masukan
 sarana
dan
U9 prasarana