CONTOH FORMAT

01. IDENTIFIKASI PASIEN

Buku register
NO TGL NAMA NO.RM Nama Tgl Alamat Pelaksanaan Ket
lahir Lengkap
Y T Y T Y T Y T

Jumlah pasien :
Pelaksanaan lengkap :
% :

Rekapan :
Hasil penilaian Identifikasi pasien
Bulan : …………
Unit layanan Jml Pasien Jml Identifasi Ket
lengkap
Pendaftaran
UGD
Dst
Jml pasien :
Pelaksanaan lengkap :
Pencapaian ( % ) :

02. KOMUNIKASI EFFEKTIF

Ranjal
Buku register
NO TGL NAMA NO.RM Rujuk ke

Daftar tilik ( Penilaian isi RM )

NO TGL NAMA NO.RM Bukti ruj Penulisan Pencatatan Kelengkapan Ket
internal ruj di RM hsl/asuhan isi RM
kes lain di
RM

Jml pasien :
Kelengkapan isi RM :
Pencapaian ( % ) :

Ranap ….dst

03. KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Observasi
- Pelabelan LASA : jml obat LASA :
 Diberi label :
- Pelabelan High Alert :
Jml obat :
Diberi label :
- Pelabelan FIFO FEFO
- Pelaksanaan 5 benar
Buku register ( daftar tilik )
No Tgl Nama No.RM B.org B.obat B.dosis B.rute B.wkt Y T Ket

Jml pasien :
Pelaksanaan lengkap :

Rekapan
Hasil penilaian pemberian obat
Bulan : ….
Penilaian Jumlah Lengkap/benar Ket
LASA
HA
FIFO FEFO
5 BENAR
Jumlah yg dinilai :
Pelaksanaan lenkap :
Pencapaian ( % ) :

04. KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN

Unit layanan : UGD , BPG, KIA , Ranap dll
Kepatuhan SOP klinis
Kepatuhan Double Check : Pasien , lokasi , jenis tindakan ( buat buku register daftar tilik )
Rekapan

05. PENGURANGAN INFEKSI

Unit layanan : UGD, BPG, KIA , ranap
Kepatuhan SOP APD ( Daftar tilik SOP )
Kepatuhan SOP cuci tangan ( Daftar tilik SOP )
Buku register : Penggunaan APD , Alat disposable, Pelaksanaan cuci tangan
Rekapan

06. PASIEN JATUH

Form kajian pasien jatuh : Ranjal , ranap
Penilaian Ranap :
Jml pasien :
Jml kajian :
Jml gelang :
Pasien tdk jatuh :
Pencapaian ( % ) :