1

No

Nama
NO RM
No Reg Nasional
Alamat / No Telp
Tanggal Kunjungan

11/11/2020
:
:
:
: Ny. X

1
No Regimen

Status Fungsional

K
(K/A/B)

Status WHO
(I/2/3/4)
Hubungan
Nama PMO

Alamat PMO

Jumlah Obat yng

15

diberikan
:
:
:

sisa Obat Bulan

0

sebelumnya
0

adherence
X

Mual/muntah GI
X
Ruam / ESO kulit

Demam/sakit

X
kepala

Alergi/hipersensi

X
tif

Halusinasi /

X
Depresi / SSP

X
Nyeri syaraf

Lipodistropi/
Monitoring Efek samping Obat

X
Kolesterol/
Trigliserid
KARTU FOLLOW UP ART

Anemia/HB

SGOT/SGPT/Fung
X

si Liver
X

ESO Lain
4
3
2
1

Berat Badan
No

Monitoring Efek
 X
CD4

Switch
Original

Subtitusi
Subtitusi
Regimen

X
Viral load

Infeksi

X
Oportunistik Monitoring Efektifitas Obat

Obat yang
diberikan

Obat-obat lain
yang dikonsumsi
3 FDC/EFV 600

Vitamin/Supleme
n/alternatif lain
yang diminum
Vitamin

h Darah
Penamba
Nama obat dan Dosis dalam r

Dampingan
LSM/KDS
11/11/2020

Tanda Tangan
Pasien
Tanggal mulai diberikan

Keterangan
 No

Nama
NO RM
No Reg Nasional
Alamat / No Telp
Tanggal Kunjungan

:
:
:
:

No Regimen

Status Fungsional
(K/A/B)

Status WHO
(I/2/3/4)
Hubungan
Nama PMO

Alamat PMO

Jumlah Obat yng

diberikan
:
:
:

sisa Obat Bulan

sebelumnya

adherence

Mual/muntah GI
Ruam / ESO kulit

Demam/sakit
kepala

Alergi/hipersensi
tif

Halusinasi /
Depresi / SSP

Nyeri syaraf

Lipodistropi/
Monitoring Efek samping Obat

Kolesterol/
Trigliserid
KARTU FOLLOW UP ART

Anemia/HB

SGOT/SGPT/Fung
si Liver

ESO Lain
4
3
2
1

Berat Badan
No

Monitoring Efek
 CD4

Switch
Original

Subtitusi
Subtitusi
Regimen

Viral load

Infeksi
Oportunistik Monitoring Efektifitas Obat

Obat yang
diberikan

Obat-obat lain
yang dikonsumsi

Vitamin/Supleme
n/alternatif lain
yang diminum
Nama obat dan Dosis dalam r

Dampingan
LSM/KDS

Tanda Tangan
Pasien
Tanggal mulai diberikan

Keterangan
 FORM REKONSILIASI OBAT III
Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Mulai dirawat :

OBAT YANG DIBAWA PULANG OLEH PASIEN

NO NAMA OBAT JUMLAH FREKUENSI DOSIS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tembusan : Pasien/keluarga pasien

Paraf
 OBAT III

OLEH PASIEN

EDUKASI
DOSIS RUTE YA TIDAK

............,.....................2020

(.......................................)
Petugas Farmasi
1
No

Nama
NO RM
No Reg Nasional
Alamat / No Telp
Tanggal Kunjungan

11/11/2020
:
:
:
: Ny. P

1
No Regimen

Status Fungsional

K
(K/A/B)

Status WHO

1
(I/2/3/4)
Hubungan
Nama PMO

Alamat PMO

Jumlah Obat yng

15

diberikan
:
:
:

sisa Obat Bulan

sebelumnya

adherence
X

Mual/muntah GI
X
Ruam / ESO kulit

Demam/sakit

X
kepala

Alergi/hipersensi

X
tif

Halusinasi /

X
Depresi / SSP

X
Nyeri syaraf

Lipodistropi/
Monitoring Efek samping Obat

X
Kolesterol/
Trigliserid
KARTU FOLLOW UP ART

Anemia/HB

SGOT/SGPT/Fung
X

si Liver
X

ESO Lain
4
3
2
1

Berat Badan
No

Monitoring Efek
Regimen Nama obat dan Dosis dalam r Tanggal mulai diberikan
Original 3FDC/EFV 11/11/2020
Subtitusi
Subtitusi
Switch
Monitoring Efektifitas Obat

Vitamin/Supleme

Tanda Tangan
yang dikonsumsi

n/alternatif lain

Dampingan
Obat-obat lain

Keterangan
yang diminum
Oportunistik

LSM/KDS
Obat yang
Viral load

Pasien
diberikan
Infeksi
CD4

1. Tablet
Penamba
Kotrimok h Darah
X X X X sazole 2.
480mg Vitamin
B
Complex
3
2
1
No

Nama
NO RM
No Reg Nasional
Alamat / No Telp

K
Tanggal Kunjungan

11/1/2019
10/24/2019
:
:
:
: Tn. X

2
2
1
No Regimen

Status Fungsional

K
K
A
(K/A/B)

Status WHO
2
1
1

(I/2/3/4)
Hubungan
Nama PMO

Alamat PMO

Jumlah Obat yng

15
15
15

diberikan
:
:
:

sisa Obat Bulan

0
7

sebelumnya

adherence
53.33%
100.00%
X
X
X

Mual/muntah GI
X
X
X
Ruam / ESO kulit

Demam/sakit

V
V
kepala

Alergi/hipersensi

X
X
X
tif

Halusinasi /

X
X
X
Depresi / SSP

X
X
X
Nyeri syaraf

Lipodistropi/
Monitoring Efek samping Obat

X
X
X

Kolesterol/
Trigliserid
KARTU FOLLOW UP ART

X
X
X

Anemia/HB

SGOT/SGPT/Fung
X
X
X

si Liver

ESO Lain
Lemas
Lemas
St.Johnson
4
3
2
1

Berat Badan
No

Monitoring Efek
Regimen Nama obat dan Dosis dalam r Tanggal mulai diberikan
Original TLE 10/24/2019
Subtitusi TLR 11/1/2019
Subtitusi
Switch TLD 11/11/2020
Monitoring Efektifitas Obat

Vitamin/Supleme

Tanda Tangan
yang dikonsumsi

n/alternatif lain

Dampingan
Obat-obat lain

Keterangan
yang diminum
Oportunistik

LSM/KDS
Obat yang
Viral load

Pasien
diberikan
Infeksi
CD4

X X X X X X
X X X X X X
X >1000 X X X X