KASUS 1:

Seorang perempuan berusia 30 tahun menikah dan sedang hamil 2 bulan, ketika melakukan tes HIV
sebagai pemeriksaan rutin bagi ibu hamil di puskemas , ia dinyatakan tertular HIV. Dan dokter
meresepkan ARV pada ibu hamil tersebut dengan regimen 3 FDC (TDF 300 mg/3TC 300)/EFV 600
mg 1x1 tablet selama 15 hari. Selain mendapatkan ARV pasien juga diresepkan vitamin penambah
darah satu kali satu sebanyak 15 tablet. Berdasarkan kasus diatas lengkapilah form rekonsiliasi satu
dan Monitoring efek terapi obat.

LEMBAR JAWAB KASUS

KASUS 1 : IBU P Nama Kelompok:
anisaa
Dian
Eka
TGL : 11 NOVEMBER 2020 Laili
Salsha
Besse
Chusnul
Nurlela

FORMULIR REKONSILIASI OBAT I

DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

Nama Pasien : Ny P
No. RM : 11112020
Tanggal Lahir : 24 Januari 1989
Tanggal Daftar obat yang Seberapa berat Reaksi
menimbulkan alergi alerginya Alerginya
R: Ringan
S: Sedang
B: berat
11/11 2020 EFV 600 mg S Ruam

Jenis obat, obat resep, herbal, atau tcm yang dibawa

Berlanjut saat
Tanggal Nama oba Dosis/Frekuens Berapa Alasan rawat inap
i lama makan obat Ya Tidak
11/11/2020 Fe 1x1 15 hari ya
 No

1
Nama

Alamat/No Telp
Tanggal Kunjungan

11/11/2020
No.Medical Record :

:
No.Reg Nasional :
:

No.Rejimen
(lihat kanan atas)

1K
Status Fungsional
xxxx
Ny P

(K/A/B)
1E+07

Statuw WHO (1/2/3/4)

Jumlah Obat yang

diberikan

4
Jl asam /08521xxx

Sisa Obat bulan

sebelumnya
0

Adherence (%)
100% -

Mual/Muntah/GI
+

Ruam/ESO di kulit
Hubungan :
Nama PMO :

-
Alamat PMO:

Demam/Sakit kepala
S

Alergi/
Tn Q
Suami

Hipersensitivitas
-
Jl. Asam

Halusinasi/Depresi/
SSP
-

Nyeri syaraf

Lipodistrofi/Kolesterol
Trigliserida
Monitoring Efek Samping Obat

Anemia/HB
8

SGOT/SGPT
Fungsi Liver

ESO Lain
50kg

Berat Badan
No

CD4
500
4 Switch
1 Orisinal
Rejimen

Viral Load
3 Subtitusi
2 Subtitusi

-
Monitoring Efektifitas Obat

Infeksi Oportunistik
-

Obat IO yang
diberikan
-

Obat-obat lain yang

di konsumsi
Fe
TDF 300 mg/3TC 300)/EFV 600 mg 1x1 tablet
Nama Obat dan Dosis dalam Rejimen

vitamin/Suplemen /
alternatif lain yang
diminum