RM-RJ/01

UNIVERSITAS ANDALAS NO RM :
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Nama :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Jl. Perintis Kemerdekaan No.77 Kota Padang Tanggal Lahir :
Telp. (0751) 38450 (Mohon di isi atau tempel stiker jika ada)
Email : rsgm.unand@gmail.com

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Hari / Tanggal Pertama kali Masuk Poliklinik : ………………………….. Jam : ……….. WIB
Tanggal dan Jam Mulai dilakukan Asesmen:................................................
Poliklinik:.......................................................
Sumber data Auto Anamnesa Allo Anamnesa………………………..
Rujukan  Tidak  Ya,  RS………………...........................  Puskesmas……………………………
 Dokter……………………………..  Bidan…………………………………….
Diagnosis dirujuk………………………………………………………..
Cara Masuk RS Pernah Dirawat Di RSGM Unand
Jalan kaki  Tidak
Kursiroda  Ya Diagnosa : ………………………. Ruangan :………………………………
Brankar Kapan : ……………………….
 Digendong
RIWAYAT KESEHATAN
 Riwayatkesehatansekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
………………...........……………………………………….................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
 Riwayatpenyakitdahulu
……………………………………………………………………………………………………………………..................................................................
 Riwayatpenyakitkeluarga
..........................................................................................................................................................................................
 Riwayat Operasi Tidak  Ya, jenisnya........................... Kapan ……………..
 Riwayat Transfusi Tidak Ya , Berapa kali : ………… Golongandarah …….
Reaksi alergiYa, reaksi yang timbul .......................................

 RIWAYAT PENGOBATAN DI RUMAH TidakYa, sebutkan..........................................................

 RIWAYAT ALERGI TidakYa
 Jenis Alergi Obat : ……………………… ReaksiAlergi : …………………………………
Makanan : ……………………. ReaksiAlergi : …………………………………
Lain-lain : ……………………… ReaksiAlergi : …………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos Mentis Apatis  Sommnolen  Soporous/Koma
KeadaanUmum……………….. Glasgow Coma Scale=...……......................BeratBadan : ……… Kg Tinggi Badan:......cm
Tanda-Tanda Vital TD : …………… mmHg HR : …….. x/i RR : ……. x/i Suhu : …..⁰C
URAIAN NORMAL TIDAK NORMAL JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN
Kepala
Mata
Wajah
THT
Leher
Dada
Punggung
Abdomen
Urogenital
Ekstermitas atas
Ekstremitas bawah
 RM-RJ/01
UNIVERSITAS ANDALAS NO RM :
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Nama :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Jl. Perintis Kemerdekaan No.77 Kota Padang Tanggal Lahir :
Telp. (0751) 38450 (Mohon di isi atau tempel stiker jika ada)
Email : rsgm.unand@gmail.com

Status neurologi
Kulit
SISTEM MUSKULOSKLETAL
Terdapat luka  Tidak  Ya, Lokasi luka ……………………………………………………………………………..
Fraktur  Tidak Ya, dimana.....................................................................................
Kesulitan bergerak Ya  Tidak
Penggunaan alat bantu Tidak  Ya, menggunakan ……………..…………….

Kekuatan otot:

Lokasi luka / lesi lain : ………………………………………………………………………………………………………………..................................

SKRINING NYERI
Nyeri  Tidak Ya,SifatAkut Kronis

 Provokatif :  Benturan  Spontan  Aktifitas  Lain-lain......................

 Quality : Seperti tertusuk benda tajam  Berdenyut  Terbakar  Terpelintir
 Berdenyut Tertindih benda berat Lain-lain......................
 Region : Lokasi......................................... Menyebar : Tidak Ya
 Severity :  NRS, Score..........................  Wong Baker Face, Score........................................
 NIPS,Score..........................  FLACCS, Score.....................  CPOT, Score...............
 Time (Durasi Nyeri) :.........................................
 Nyeri hilang jika :  Minum Obat  Istirahat  Berubah posisi  Mendengar Musik
 Lain-lain :.................................
SKRINING RESIKO JATUH
Skor:............. Tidak beresiko  Tinggi  Sedang  Rendah Berdasarkan: ..........................................................

SKRINING GIZI
Skor: ................................................... Berdasarkan: ......................................................................................

ASESMEN FUNGSIONAL
PengkajianFungsi
a. Sensorik
 Penglihatan Normal KaburKacamataLensakontak
 PenciumanNormal Tidak
 Pendengaran Normal Tulikanan/kiriAlat bantu dengarkanan/kiri
b. Kognitif
OrientasipenuhPelupa
BingungTidakdapatdimengerti
c. Motorik
 RM-RJ/01
UNIVERSITAS ANDALAS NO RM :
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Nama :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Jl. Perintis Kemerdekaan No.77 Kota Padang Tanggal Lahir :
Telp. (0751) 38450 (Mohon di isi atau tempel stiker jika ada)
Email : rsgm.unand@gmail.com

Skor Batle Index ketergantungan total (0-4) Ketergantungan Berat (5-8)

Ketergantungan sedang (9-11) ketergantungan Ringan (12-19)Mandiri (20)
ASESMEN PSIKOLOGIS
Cemas Takut MarahSedihKecenderungan untuk bunuh diri
Lain – lain, Sebutkan …………………………………………………
STATUS SOSIAL DAN EKONOMI
Yang menemani untuk datang berobat : .....................................................................................................................................
Yang menanggung biaya pengobatan: ...............................................................................................................................
Di rumah tinggal dengan ;...................................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Agama:
Perubahan pola ibadah setelah sakit:  Berhenti  Tidak berubah  Bertambah/meningkat
Butuh Rohaniawan :  Ya  Tidak
IDENTIFIKASI NILAI DAN KEYAKINAN
 Ya Sebutkan.......................................................  Tidak

KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada: Pasien  Keluarga (Hubungan dengan pasien ..........................)
Kemampuan membaca: bisa baca tidak bisa baca
Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP  SMA  Perguruan tinggi
Bahasa yang digunakan: Indonesia Daerah (sebutkan................) Asing (sebutkan.................)
Ketersediaan pasien/keluarga menerima informasi: Bersedia  Tidak bersedia
Edukasi yang dibutuhkan:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PLANNING:

INSTRUKSI:

Padang Panjang, ....................... Jam......... WIB

Diverifikasi oleh DPJP Perawat yang melakukan asesmen

(.................................................................................) (……………..................……………)
Nama jelas & Tanda tangan
 RM-RJ/01
UNIVERSITAS ANDALAS NO RM :
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Nama :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Jl. Perintis Kemerdekaan No.77 Kota Padang Tanggal Lahir :
Telp. (0751) 38450 (Mohon di isi atau tempel stiker jika ada)
Email : rsgm.unand@gmail.com