PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

00 1/1

DITETAPKAN
STANDARPROSE TANGGAL TERBIT DIREKKTUR UTAMA
DUR
OPERASIONAL
Dr.dr. Yevri Zulfiqar, Sp.B,Sp.U
NIP. 197009062000031005
Pengertian Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis
terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh
dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya
Tujuan Agar rekam medis yang terisi dengan cepat,tepat, akurat dan sesuai
dengan kewenangan dan dapat di pertanggung jawaban.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Andalas Nomor
/XIV/UN16.36/KPT/2018 tgl. Maret 2018 tentang Pengisian Berkas
Rekam Medis Rawat Jalan
Prosedur 1.Data social pribadi pasien diisi oleh pasien/keluarga pasien adalah
nama pasien,nik ktp,jenis kelamin,agama,alamat, provinsi,kecamatan,
kota/kabupaten, tempat tanggal lahir,telepon/hp, pendidikan, status
perkawin,pekerjaan,nama ibu kandung,nama penanggung jawab no tlp
penanggung jawab dan alamat penanggung jawab.dan didaftarkan oleh
petugas pendaftaran untuk mendaptkan no rekammedis.
2.Ringkasan riwayat klinis di isi tanggal kunjungan pasien beorabat,nama
dokter diagnosa dan terapi yang diberikan ditandatangani dokter.(RM 1
IRJ)
3.Formulir informasi dan edukasi pasien dan keluar gater integras rawat
jalan diisi oleh petugas rekam medis,perawat dan di tandatangani oleh
petugas rekammedis,perawat dan dicantumkan nama.(RM.IRJ-2)
4.Keluhan
utamapasien,riwayatpenyakit,riwayatpsikososial,statusfungsional,skrini
gresikojatuhdiisi oleh perawatpoli.(RM.IRJ-3)
5.Anamnesis
pasien,keluhanutamapasien,riwayatalergi,pemeriksaanfisik,diagnosauta
ma di isi oleh dokter dan ditandatangani.(RM.IRJ-4)
6.Catatan perkembanganterintegrasidiisi oleh dokter dan perawat yang
menanganinya.(RM.IRJ-5)
7. Hasil pemeriksaan penunjang(Radiologi,Lab,EKG,catatan resep
obat,dll).RM.IRJ-7
Unit Terkait 1.Rawat Jalan
2.Rekam Medis