STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Nomor :
086/RSU KU/ Dir/

PENGISIAN REKAM MEDIS

Revisi :

Halaman

SPO/ III/ 2014

Ditetapkan,
SPO

Tanggal Terbit :

Direktur RSU Kertha Usada

12 Maret 2014
dr. Gede Handra PK
PENGERTIAN

Pengisian rekam medis adalah tata cara dalam menulis rekam medis yang

TUJUAN

dilaksanakan oleh dokter dan staff medis lainnya.

Agar tercipta keseragaman dalam penulisan rekam medis sehingga

KEBIJAKAN

mempermudah dalam mengetahui kondisi pasien.

1. SK Direktur No. :

PROSEDUR

1. Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya harus

tercantum dalam rekam medis
2. Pengkajian awal oleh dokter jaga di UGD dicatat dalam RM 02 (keluhan
utama, tanda-tanda vital, status alergi, gangguan perilaku, skala nyeri,
sklara triase) dan RM 02a (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang awal, diagnosis awal dan terapi awal)
3. Pengkajian awal oleh perawat di UGD dicatat dalam RM 02 (sumber
informasi anamnesa, cara, asal masuk, riwayat penyakit sekarang dan
dahulu, pengkajian nyeri, pengkajian fungsi, pengkajian resiko jatuh,
resiko dekubitus, dan status kehamilan) dan RM 02a (masalah
keperawatan dan evaluasi, pemberian obat/infuse, tindakan, dan disposisi
pasien).
4. Bagi pasien yang sebelum ke ruangan memerlukan observasi dahulu di
UGD, maka hasil observasi dicatat di RM 04 oleh perawat
5. Sebelum pasien diantar ke ruangan, maka pasien dilaporkan dahulu ke
DPJP oleh dokter jaga dan ditulis dalam lembar RM 05 dengan
menuliskan tanggal dan waktu pelaporan dan hasil laporan (instruksi dari
DPJP) serta stempel READBACK yang harus ditandatangani oleh
DPJP tersebut dalam waktu 1x 24 jam.

6. RM 05 merupakan catatan perkembangan pasien terintergrasi dimana

dapat ditulis oleh dokter dan staff medis lainnya yang berkaitan dalam
hal perawatan pasien.
7. Segala perintah lisan maupun via telepon harus ditulis dalam RM 05
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dan diberi stempel
READBACK yang harus ditandatangani oleh dokter bersangkutan
yang memberi instruksi dalam waktu 1x 24 jam
8. Segala keluhan baru yang dialami pasien, tanda vital, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan serta
pengobatan yang didapat pasien ditulis di dalam lembar RM 05 tersebut
baik oleh DPJP, dokter ataupun staf klinis lainnya.
9. Dokter yang didelegasikan oleh DPJP via telepon wajib menuliskannya
di lembar RM 05 sebagai bukti tertulis dengan melampirkan hari, waktu,
nama dan tanda tangan serta stempel READBACK.
10. Segala kemajuan maupun kemunduran pada pasien setiap hari dicatat
berdasarkan assessment ulang oleh DPJP dan assessment terbaru yang
didapat harus selalu ditulis di RM 05
11. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dsb ditempel di RM 07, hasil
EKG ditempel di RM 07a oleh perawat UGD
12. Selanjutnya bila ada konsul ke bagian lain maka DPJP atau dokter yang
didelegasikan menuliskan permohonan konsultasi di lembar kosultasi
yang telah disediakan
13. Perawat UGD melengkapi medikasi di RM 06
14. RM 03-03b diisi oleh perawat ruangan saat pasien diterima di ruangan
rawat inap
15. Perawat ruangan wajib mengisi RM 08 sebagai bukti tertulis hasil
pengukuran vital sign pasien setiap hari
16. Pemberian KIE kepada pasien dan keluarganya dilakukan oleh DPJP
yang menangani atau dokter yang didelegasikan, dengan topik yang
diinginkan atau yang belum dimengerti seperti penyakit, kesembuhan,
nutrisi pasien, keparahan / komplikasi, obat / tindakan medis dan
lainnya, ditulis di form KIE dan ditandatangani oleh pemberi dan
penerima infomasi
17. Tindakan diagnostik seperti kateterisasi jantung, endoskopi dan tindakan
invasive lainnya yang akan dilakukan harus dijelaskan dahulu kepada
pasien dan keluarga oleh DPJP yang menangani dan dicatat dalam
lembar KIE di RM 11

18. Hasil tindakan yang dilakukan harus ditulis dalam lembar RM 05 oleh

UNIT TERKAIT

DPJP yang menangani

19. Saat pemulangan pasien, DPJP menulis resume pemulangan pasien
1. UGD
2. Rawat inap
3. Laboratorium
4. Gizi
5. Rehabilitasi Medik