PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Mojopahit No. 667 Telepon ( 031 ) 8961649 – Fax ( 031 )
8943237
SIDOARJO – Kode Pos 61215

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445 / / 438. 6. 7 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ................................................................... Umur : ....................
Nama Suami : .....................................................................................................
Nama Bayi : ......................................................................................................
Bb : .....................................................................................................
Pb : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
No. Rm : .....................................................................................................
Pada hari................tanggal .............................jam................WIB
Telah melahirkan anak ( laki-laki / perempuan ) di RSUD Sidoarjo.