PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

BLUD PUSKESMAS PENGARON

Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron

Kab. Banjar Prop. Kal-Sel 70674 Email : pengaron6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.

/PKM-P/SKS/

/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

: H. GUSTI ABDUL BASIT /NIP. 19630809 198703 1 007
Pimpinan BLUD Puskesmas Pengaron Kecamatan Pengaron Kabupaten Banjar dengan ini
menerangkan bahwa
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT

:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________

Benar-benar dalam keadaan SAKIT dan dapat diberikan IZIN selama .. hari dari tanggal
s/d2016
Demikian surat ini dibuat untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di
: Pengaron
Tanggal
:
2016
Pimpinan BLUD Puskesmas Pengaron,

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

BLUD PUSKESMAS PENGARON

Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Prop. Kal-Sel 70674 Email : pengaron6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.

/PKM-P/SKS/

/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

: H. GUSTI ABDUL BASIT /NIP. 19630809 198703 1 007
Pimpinan BLUD Puskesmas Pengaron Kecamatan Pengaron Kabupaten Banjar dengan ini
menerangkan bahwa
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT

:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________

Benar-benar dalam keadaan SAKIT dan dapat diberikan IZIN selama .. hari dari tanggal
s/d2016
Demikian surat ini dibuat untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di
: Pengaron
Tanggal
:
2016
Pimpinan BLUD Puskesmas Pengaron,