FORMULIR PENDAFTARAN PANITIA

WEST BORNEO FESTIVAL

Nama : Ady octo ya bahar_______________________________________

Tempat/ Tgl. Lahir : Surabaya/06-10-1993____________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki______________________________________________
Alamat : Jln adisucipto gg nursalihin no 11__________________________
Telp./ HP / WA : 087865058527_________________________________________
Posisi : ketua panitia___________________________________________

Demikian data di atas saya berikan dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia
menjadi panitia untuk mensukseskan event West Borneo Festival.

Pontianak,______05___juni______ 2023

( ___________________________ )

 Lampirkan Fotokopi KTP dan Buku Rekening