Anda di halaman 1dari 1

INSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS STIKOM BALI

Jl. Raya Puputan No. 86 Renon, Denpasar


Telp. (0361) 244445 Fax (0361) 265773

FORM KETIDAKHADIRAN DISPENSASI DAN SAKIT


SEMESTER ____________ TAHUN AJARAN _______/_______

Denpasar, ______________________ (tgl/bln/thn)

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap* : _____________________________________________________________
*
Program Studi : _____________________________________________________________
Alamat* : _____________________________________________________________
No. Telp/HP* : _____________________________________________________________
No Nama Matakuliah* Kode Ketidakhadiran Dispensasi/Sakit
Kelas* Tanggal* Hari* Pertemuan ke-*
1
2
3
4
5
(*Wajib diisi)

Tidak dapat mengikuti perkuliahan dikarenakan :

1.  Dispensasi (wajib melampirkan surat dispensasi mohon di centang )


a.  Dispensasi Kampus
b.  Dispensasi Tempat Kerja
c.  Dispensasi lainnya (formal dan bukan dispensasi pribadi)
2.  Sakit (wajib melampirkan surat keterangan sakit /Dokter )

Demikian form ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
permaklumannya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ttd

(_______________________)nama mahasiswa
NIM.

Anda mungkin juga menyukai