INSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS STIKOM BALI NO :

FM/05/02/DIRAKAKEM/ITBSTIKOM
JL. Raya Puputan No.86 Renon, Denpasar Rev : 01
Telp.(0361) 244445 Fax (0361) 265773 Tgl : 8 Pebruari 2021

FORM KETIDAKHADIRAN DISPENSASI DAN SAKIT Hal : 1 dari 1

SEMESTER TAHUN AJARAN /

Denpasar, ______________________ (tgl/bln/thn)

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap* : _____________________________________________________________
*
Program Studi : _____________________________________________________________
Alamat* : _____________________________________________________________
No. Telp/HP* : _____________________________________________________________
No Nama Matakuliah* Kode Kelas*/ Ketidakhadiran Dispensasi/Sakit
Nama Dosen Tanggal* Hari* Pertemuan ke-*
1
2
3
4
5
(*Wajib diisi)

Tidak dapat mengikuti perkuliahan dikarenakan :

1.  Dispensasi (wajib melampirkan surat dispensasi mohon di centang )

a.  Dispensasi Kampus
b.  Dispensasi Tempat Kerja
c.  Dispensasi lainnya (formal dan bukan dispensasi pribadi)
2.  Sakit (wajib melampirkan surat keterangan sakit /Dokter )

Demikian form ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
permaklumannya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya, Paraf Petugas Akademik,

Ttd

(_______________________)nama mahasiswa (_____________________)