RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA FORMULIR PENGAJUAN

Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk,

Kec. Purwokerto Selatan
KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
Telp. (0281) 6847366 TENAGA KESEHATAN
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

Petunjuk Pengisian :

Pemohon :
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
Beri tanda ceklis (√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada kotak yang tidak diperlukan

Mitra Bestari / Peer Group :

Berikan verifikasi terhadap kewenangan klinis pemohon dengan :
 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan klinis pemohon .
 Bertanggungjawab atas penilaian/evaluasi kewenangan klinis pemohon.

Profesi Tenaga Kesehatan : APOTEKER

Unit Kerja : FARMASI RAWAT JALAN

Pengajuan :

Kredensial Baru Re-Kredensial

Foto 3 x 4

A. Identitas Pemohon

Nama : apt. Felentina Dhiah Pamuji, S. Farm

NIP : 03.130292.0415.47
Tempat/ Tanggal Lahir : Banyumas, 13 Februari 1992

Alamat : Jln. A. Djaelani No. 002 RT 002 RW 002 Karang

Wangkal Kec. Purwokerto Utara
Telepon/ Hp : 085799988181

Email : Felentinadhiahpamuji@yahoo.co.id

No. KTP : 3302275302920003

No. Ijasah : H.1541/UMP-4/IX/2017

No. Registrasi Profesi : 19950709/STRTTK_33/2017/228812

Terhitung mulai bekerja : 2018

 B. Pendidikan Terakhir

Jenjang Institusi Tahun Lulus

SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 UNIVERSITAS 2017

MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO

Jurusan FARMASI
Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi dengan fotocopy ijasah.

C. Pelatihan

No Nama Tahun Jumlah

Pelatihan SKP
1 PENGGUNAAN MEDIKAMENTOSA PADA TATA 2022 4
LAKSANA INFERTILITAS

Pelatihan ini arus dilengkapi dengan fotocopy sertifikat baik pelatihan umum maupun pelatihan
tekkn