FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI BANYUMAS
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor : ...............................................................................
KTP : ...............................................................................
No.KTA : ...............................................................................
Nama Lengkap : ...............................................................................
Gelar : ...............................................................................
Tempat/Tgl/lahir : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
(sesuai KTP) ............................................................................
Desa/Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kab/Kota : ...............................................................................
Provinsi : ...............................................................................
Handphone : ...............................................................................
Email : ................................................................................
No.STRA : ................................................................................
Masa Berlaku s/d : ................................................................................

No.Sertifikat Kompetensi : ................................................................................

Masa Berlaku s/d : ................................................................................

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana : ................................................................................
Alamat lengkap : ................................................................................
Desa/Kelurahan : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kab/Kota : ................................................................................
Provinsi : ................................................................................

Praktik Apotek,sebagai SIPA untuk mengurus SIA & untuk

Apoteker praktik pelayanan kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas,

dan Apotek
Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi
Pemerintah, IndustriFarmasi, Industri Obat Tradisional, Industri
Kosmetika, & Distribusi
Status Milik Sendiri Milik Pihak Lain
KepemilikanSarana
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan
Keanggotaan yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar
KodeEtik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri
dari:
a) Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian
dengansistem gilir kerja); dan
b) Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana
apotek); atau
c) Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan
sebagaipenanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

………………………………………….,…………………..
Pemohon,

……………………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam
rangkamenjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan
masyarakatdimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

....................................., .........................

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................
 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
............................................................
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin
Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik*) Jam Praktik
Alamat
Praktik Apoteker
1.
2.
3.
Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .........................

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya
akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)
PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ...........................................................................
No. KTP : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan
prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat
dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas
kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………................

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .........................

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.6.000,- materai Rp.6.000,-

.................................................. ...................................................