Email : pciaikotasemarung@maiLcom

No '82-Wb /PC lAl/tr(ota SemarangiXilt zoll

Lamp : I (satu)rangkap
Hal : Pengantar Permohonan Mutasi

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Banyumas
Di
Tempat

Bersama ini kami teruskan permohonan mutasi dari sejawat :

Nama Heru Tri Wibowo, S.Farm., Apt

No KTP 330303 120r920001

No. Anggota 120t1992038070

Tempat/ Tgl Lahir Purbalingga, 12 Jartuai 1992
Alamat Desa Panggempon RT 08 RW 04 Purbalingga

Yang akan mutasi ke Kab/ Kota Purwokerto Provinsi Jawa Tengah.

Bersama ini kami lampirkan :

l. Fotokopi surat permohonan mutasi dari yang bersangkutan

2. Fotokopi KTA/ SKK yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Surat keterangantidak berpraktik / bekerja lagi di tempat praktik / kerja sebelumnya.
5. Borang resertifikasi masa kompetensi yang telah berjalan
Segala yang menjadi hak dan kewajiban, baik sebagai anggota maupun sebagai apoteker

ditempat praktik/ kerja sebelumnyq telah diselesaikan oleh yang bersangkutan.

Surat Rekomendasi ini berlaku selama I (Satu) Bulan sejak tanggal diterbitkan.
Demikianlah surat pengantar ini dibuat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Semarang,]g Desember 2017

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PIENGTIRUS CABAI\IG KOTA SEMARANG

6) ' "Jfu
i"
K@,
'-fl T, Wakil Sekretaris,
)fr\